卡介苗反应性淋巴结炎1例并文献回顾
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赖静文
番禺区慢性病防治站
病 例
卡介苗反应性淋巴结炎
定义：新生儿婴儿接种或口服卡介苗后1-8个月发生的淋巴结炎、肩部接种者、注射侧腋窝淋巴结肿大、少数累及锁骨上淋巴结、口服者多累及颈深淋巴结、一般无全身症状、逐渐自行吸收、少数可液化破溃、不需抗结核治疗、可局部处理。
诊断依据:
1:无结核病接触史，接种后不久发生区域淋巴结病变符合原发感染
2:无结核中毒症状，无其他部位结核病，患儿生长发育好
3:淋巴结穿刺物涂片不易查到结核菌，普通细菌培养阴性
4:病灶以多核巨细胞或郎汉斯巨细胞为主，干酪样变少见
5:实验室检测
6:基因测序
卡介苗接种产生免疫作用的机制
结核菌是细胞内寄生菌，因此人体抗结核的特异性免疫主要是细胞免疫。
接种卡介苗是用无毒卡介菌(结核菌)人工接种进行初次感染，经过巨噬细胞的加工处理，将其抗原信息传递给免疫活性细胞，使T细胞分化增殖，形成致敏淋巴细胞。
当机体再遇到结核菌感染时，巨噬细胞和致敏淋巴细胞迅速被激活，执行免疫功能，引起特异性免疫反应。
卡介苗—人体—巨噬细胞—T淋巴细胞—致敏淋巴细胞
结核菌—人体—巨噬细胞、淋巴细胞激活—释放因子
释放淋巴因子是致敏淋巴细胞免疫功能之一，其中趋化因子(MCF)能吸引巨噬细胞及中性多核白细胞，使其趋向抗原物质与致敏淋巴细胞相互作用的部位移动。
巨噬细胞抑制因子(MIF)能抑制进入炎症区的巨噬细胞和中性多核白细胞的移动，使它们停留在炎症或病原体聚集的部位，利于发挥作用。
淋巴因子— MCF
巨噬细胞一直因子— MIF
MIF可使巨噬细胞发生粘着，并使吞噬反应显著增加。
巨噬细胞激活因子(MAF)主要作用是增加巨噬细胞的吞噬与消化能力，并加强巨噬细胞对抗原进行处理的能力，从而提高抗原的免疫原性作用。
因此在结核菌侵犯的部位，出现巨噬细胞的凝聚，大量吞噬结核菌。
在分枝杆菌生长抑制因子的作用下，还能抑制细胞内的结核菌生长，及至消化，最后消灭，形成结核的特异性免疫。
卡介苗接种正常反应
卡介苗(Bacille Calmette-Guerin,BCG)是人工减毒的牛型结核杆菌适菌苗，无致病力，只保留了产生免疫力的抗原性，是安全的疫苗之一，接种后通过淋巴循环到达全身，所以接种部位淋巴结(常为腋下)有一定程度的组织反应，表现为轻度肿胀，一般直径不超过1cm,约1-2个月消退。
卡介苗接种常见不良反应
在接种后2-3周局部发生红肿，出现丘疹状硬块，平均直径10mm左右，逐渐软化为白色脓疱，可自行破溃，8-12周后大部分愈合，结痂脱落后可在局部形成一稍凹陷的瘢痕(即卡疤)，整个过程持续2-3个月。
播散性卡介苗(菌)病
播散性卡介苗(菌)病(disseminated Calmette-Guerin disease)是最严重的并发症。
病因:先天性免疫缺陷病，如重症联合免疫缺陷(SCID)、慢性肉芽肿病(CGD)、和艾滋病(AIDS)等;家族潜在免疫缺陷遗传;先天性胸腺缺如或发育不良，少数免疫功能正常。
此病多发于2岁以下免疫功能不全及有BCG接种史的男性儿童，在接种过BCG的人群中，据估计该病的发生率为2/100万。
临床表现:均于卡介苗接种后1-3个月出现左侧腋下或锁骨下淋巴结肿大，严重者可破溃，愈合慢，同时合并肺结核、肝脾结核、其他部位结核。该病多于周围淋巴结开始，可累及整个淋巴系统，从淋巴系统又逐步累及到内脏器官，以肝、脾、肺脏多见。
文献中所描述的病理变化不完全一致，免疫缺陷者病理变化主要表现为化脓性肉芽肿病变，或仅见个别巨细胞，没有典型的结核样肉芽肿病变。免疫功能正常者，多数表现为结核样肉芽肿的形成，典型的干酪样坏死。
典型表现:为接种BCG后出现局部皮肤化脓长期不愈，附近淋巴结肿大，最后BCG全身播散，病情逐渐恶化。
本病的预后与是否并发免疫缺陷疾病有关，合并获得性免疫缺陷综合征(AIDS)及其他免疫缺陷病的患儿病死率可达73%~83%，而没有免疫缺陷疾病的患者经合适的治疗后预后良好。
临床上对可疑播散性卡介菌病患儿应详细询问预防接种史，并对其免疫状况进行评估，PPD皮试和T-SPOTTB检测对鉴别诊断有一定帮助，确诊有赖于菌种鉴定。
诊断标准:
(1)除接种处外，全身至少有两处通过血、骨髓培养，或病理证实有结核杆菌感染;
(2)患者有与分枝杆菌感染相一致的全身综合征，如高热不退、体重下降、贫血或死亡等。
影像学表现：
影像学表现缺乏特异性，与其它类型病变的影像表现相互重叠，不易鉴别。
胸片可示肺门周围及支气管周围浸润，无胸腺影。
一般治疗：
播散性卡介苗病病死率高，需抗结核药物治疗，同时监测药物毒副作用。
免疫缺陷性疾病的治疗：
临床疑诊/确诊卡介苗病患者均需行免疫功能检查，确诊免疫功能缺陷病者需相关治疗。造血干细胞移植是目前SCID和CGD等PID最主要且疗效确切的治疗手段。但因其需要HLA匹配的供体、术后可能出现的并发症多且严重，给临床应用带来了一定的困难。基因治疗则有望解决这一难题，对于MSMD患儿，IFN-y注射可用于IFN-yR1、IFN-yR2、IRF8、CYBB或STAT1部分性缺乏以及IL-12p40、IL-12RB1或ISG15完全性缺乏的患者。在完全性IFN-yR1或IFN-yR2缺陷的患者中应考虑造血干细胞移植。
小结
由于全身播散性卡介苗病病死率高，需要广大医务人员提高对该病的认识，做到孕前咨询、孕后产前筛查、新生儿接种前行免疫功能检查，为患儿争取更多的治疗时间，以提高生存质量，降低病死率。
患儿在卡介苗病早期，联合使用异烟肼、利福平治疗，能有效防止病情进展。另外，早期摘除肿大淋巴结，切除脓肿形成的窦道，也可缩短病程，减少用药量。因此，早期预防和诊断至关重要。
造血干细胞移植是目前SCID和CGD等PID最主要且疗效确切的治疗手段。基因治疗可能成为日后治疗的主要手段。
参考文献：略