重温真武汤证 #C101
重温真武汤证
真武汤出自张仲景《伤寒论》中,共两条。其中一条出自辨太阳病脉证并治中第六·82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”
另一条出自辨少阴病脉证并治第十一·316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。”
真武汤本是伤寒热性病发展到末期少阴病的方药证,而仲师将其列入太阳病的中篇来论述,是有深意的。《伤寒论》82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”首冠太阳病,一语点明,这不是太阳病,是太阳病发汗不合法以致汗出不解,热反不退,津液虚其表,内激动水饮的心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地陷入少阴的虚寒之状态。这是对“伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”(39)以免识证不准的警示。是对“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”(38)临证乱用麻黄汤,大青龙汤的有力棒喝。仲师可谓谆谆教导,不愧为一代中医实践医圣。
而另一条列入了少阴病篇辨少阴病脉证并治法
第316条 “少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”既然冠以少阴病就当与少阴病提纲,脉微细,但欲寐也联系起来,又要和太阳篇的真武汤条有机联系起来,这样才能融会贯通仲师真武汤的深意,中医一特点,门派理论众多,大师都用各自理论诠释了此条,这里我也就不再注解。
真武汤,又名玄武汤,小玄武汤,辅行诀小玄武汤:“治天行病,肾气不足,内生虚寒,小便不利,腹中痛,四肢冷者方,”我们可做参考,并未出仲师所论真武汤证范围。玄武者,北方司水之神也,自是专为调理水分而设,原文也指出“此为有水气”。
真武汤的眩晕,运动失调,水悸又自当与苓桂术甘汤相鉴别,苓桂术甘汤以太阳水气为主,脉沉紧;而少阴的真武汤以机能沉衰,欲寐,欲卧,恶寒而蜷卧,倦眼常闭的精神疲乏之四肢不温,里虚寒水气为主,大多脉微细,沉微间有浮弱者。
真武汤证的形成有如下几个途径:
1、按六经传变规律,按步就班而来
2、由少阴的麻黄附子甘草汤或麻附辛发展为真武汤证
3、直中,疾病一出现即为少阴之真武汤证
4、变证,大多为发汗过多,误汗或误下而来
下一病案为治不合法,又养护不当所致。
一老太、78岁。
主诉:腹痛腹泻已半年余。
现症:每腹中雷鸣,蠕动疼痛,必急入侧,泄下少量稀水便,仍感腹中发胀隐痛不舒,似还有水便,泄下才舒,但无论怎么努挣,总也排不出,只好作罢,如此一白天二三次,夜晚也要两次,已达半年之久。头晕眼花,口干不渴,耳鸣耳重听,食欲不振,目赤畏光,眼泪淋漓,手足不温,舌质淡,苔白,脉微细。
一般叙述:缘于去年夏季,天气炎热,总吃冰箱冷藏的水果,诸如苹果,黄瓜,西红柿,西瓜,某次食葡萄过多,贪凉过度,而发热,恶寒,腹泻,经输液病愈后,逐渐成现在病况。
此病案,在安医生群内广泛展开讨论,大家都踊跃参与。有朋友用生姜泻心汤,痛泻要方合桂枝人参汤,也有朋友用大黄附子汤,附子粳米汤;从大家讨论所给出的方,显露出大家看到了:寒、虚、湿,这是对的。
但选方用药应再仔细推敲。中医并不难,难就难在临床实际面对病人,认得寒、热、虚、实,这“简单”东西,不管什么家都是一样的。安医生不止一次说过,频频入厕而无便,这一般是补中益气汤病机,我们要掌握这病机的理,不一定非用这药。显是大黄附子汤为寒实之证与本案病机的虚坐努责不适,本案也未见有明显的火热之象,目赤流泪也不是火,是虚寒湿饮之气上冲所致。俗语“拉出火来了”是对该病机的高度形象概括;大便不畅,不一定都是实、湿、热,临床虚、寒屡见不鲜,所以我们要有整体观,具细辨力。
考虑方:真武汤加干姜
实际处方:白茯苓15. 白术15. 白芍15. 附子10. 生姜15. 干姜8. 五剂。水煎50分钟。一剂煎好后,分三次服完。
结果:一剂腹胀,腹痛,水泻便消失,头晕眼花耳鸣大减,食欲增加,三剂目赤流泪不复存在,五剂恢复到半年前,遂停药。
真武汤,我们在临床实际应用中,也不一定非要拘于仲师的伤寒误汗,误下,直中之病因病机及传变途径,只要见到头晕眼花,心悸振振欲劈地之动摇性疾病,手足不温,喜暖热,脉弱一类机能沉衰性疾病均可用真武汤,临床也不用多大量,各药15克以下即往往达到立杆见影,出神入化的神奇效果,记的安医生一篇文章就叫做:辨证精准,是大药剂量的克星。
安医生不单治病救人,还可启迪人生