气阴两虚的辨证治疗糖尿病 葛根黄芩黄连汤
论透热法、寒热平调法在糖尿病中的运用
黄连类方是《 伤寒论》 中核心类方之一， 其功效不仅 治疗外感类疾病， 亦可广泛应用于各种内伤杂病的治 疗。近代最先提出类方体系的是伤寒大家左季云先 生 ［ １ ］ ， 在《 伤寒论类方汇参》 中， 黄连类方虽然没有被单 独列为一个方门， 但并不代表黄连类的处方不重要或说 其配伍没有自身规律。《 伤寒论类方汇参》 中涉及黄连 的处方共有９个， 分别是葛根黄芩黄连汤、 大黄黄连泻 心汤、 干姜黄芩黄连人参汤、 甘草泻心汤、 半夏泻心汤、 生姜泻心汤、 黄连汤、 黄连阿胶汤、 小陷胸汤等。笔者试 从自己的学习体悟， 论述葛根黄芩黄连汤、 黄连汤的配 伍之意， 以及此二方用于治疗糖尿病的指征。
在临床中， 单纯从气阴两虚的辨证角度去治疗糖尿 病 ［ ２ ］ ， 临床疗效有待商榷。所以改变用方思路来治疗本 病是非常有必要的。绝大多数糖尿病患者， 都伴有上焦 有浮热的病机， 我们应该从另外一种角度思考这种虚热 的来源， 而不能一味地认为糖尿病的病机都为气阴两 虚。《 素问·六微旨大论》 曰： “ 少阳之上， 火气治之， 中 见厥阴； 阳明之上， 燥气治之， 中见太阴； 太阳之上， 寒气 治之， 中见少阴； 厥阴之上， 风气治之， 中见少阳； 少阴之 上， 热气治之， 中见太阳； 太阴之上， 湿气治之， 中见阳 明。 ” 用六经的标本中气理论分析糖尿病的临床表现， 得 出糖尿病的病变经络为阳明经、 少阳经。因阳明经最易 化燥； 少阳经只有热化的趋势， 而无寒化的趋势。疾病 的产生都离不开一个发生发展的过程， 如阳明经出现燥 热化的状态， 其内必须先有火气的引动， 最后才有化燥 的趋势（ 此处指的是素体阴分足的患者） 。因受仝小林 教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗 ２型糖尿病的启 示 ［ ３ ］ ， 笔者发现葛根芩连汤的配伍暗含清少阳之热与透 达阳明之热的道理， 现分析如下。
《 桂林古本伤寒杂病论》 中关于葛根黄芩黄连汤的 条文共有３条 ［ ４ ］ ， 分别是： “ 太阳病桂枝证， 医反下之， 利 遂不止， 脉促者， 热未解也； 喘而汗出者， 葛根黄连黄芩 甘草汤主之。 ” “ 三阳合病， 腹满， 身重， 难以转侧， 口不 仁， 面垢， 若发汗则谵语、 遗尿， 下之， 则手足逆冷、 额上 出汗； 若自汗者， 宜白虎汤； 自利者， 宜葛根黄连黄芩甘 草汤。 ” “ 霍乱证， 有虚实， 因其人本有虚实， 证随本变故 也。虚者脉濡而弱， 宜理中汤； 实者脉急而促， 宜葛根黄 连黄芩甘草汤。 ” 根据吴雄志教授五法六经理论可知， 此 方用葛根升提， 透达阳明经的热邪， 用黄芩泻少阳之火， 用黄连泻少阴之火， 体现了子母并治的思想， 故此方可 以治疗伤寒误下所致的下利、 三阳合病的心悸、 热霍乱 等， 病机均为邪热内蕴于阳明， 内传少阴 ［ ５ ］ 。依据《 伤寒 论》 中邪热内蕴， 腐蚀肠中膏脂的理论， 现代临床多用于 慢性结肠炎、 糖尿病的治疗， 而对于糖尿病的治疗， 其机 制亦为邪热内蕴于阳明经， 以致患者出现口渴、 多食、 多 尿的症状 ［ ６ － ７ ］ ， 治疗多采用养阴清热的方法 ［ ８ ］ ， 而对本方 的运用甚少， 颇为可惜。若遇糖尿病患者左右关脉大而 有力， 用本方加减常可收到意外之效。因运用标本中气 分析， 化燥、 化热的经脉只有阳明经、 少阳经、 少阴经， 故 遇两关脉大而有力的患者（ 提示木化火过旺， 兼有阳明 热） ， 使用此方能恰合病机， 然后在此基础上养阴解毒， 才能事半功倍。
临床上还有一些糖尿病患者， 其上焦烈焰正盛， 其 中焦却虚寒至极， 沾不得一丝纯寒纯热的药方， 用八纲 中的寒热辨证处理此类患者的病情是矛盾的， 这提示我 们应从寒热并用的角度去思考此类患者的用药处方。 仔细观察会发现， 此类患者大多数舌淡或舌尖稍红， 苔 少， 脉弱无力， 并伴有怕冷、 便溏的症状， 其上焦热的来 源正如《 四圣心源》 中所述： 肺不能敛降， 心火炎于上， 脾 湿木陷， 治当从降心火以温胃土， 温脾以开心火下行之 路 ［ ９ ］ 。这与张锡纯先生所言“ 心火下温胃土” 不谋而合。
２ 黄连汤
《 伤寒论》 中关于能温中又能温升肝经之方， 首考虑 黄连汤。黄连汤的条文只有一条， 第 １ ７ ３ 条： “ 伤寒， 胸 中有热， 胃中有邪气， 腹中痛， 欲呕者， 黄连汤主之。 ” 药 物组成为： 黄连、 干姜、 桂枝、 党参、 半夏、 甘草、 大枣。历 来医家大都认为此方不是仲景原方， 因其配伍内外同 治， 而不知仲景用药即是有其病则用其药， 不能拘泥于 表里、 寒热之间。本方实为半夏泻心汤去黄芩易桂枝而 成 ［ １ ０ ］ ， 亦为辛开苦降之变法也。桂枝一药， 内可温太 阴， 外可轻拨太阳之机。多数医家认为此方可用泻心类 方代用， 其实不然。泻心类方虽然可以平调寒热， 解上 热下寒之局， 但是对于太阳不开之人（ 阳气不能正常敷 布于体表） 效果较差。《 扶阳讲记》 中 ［ １ １ ］ 立有一法， 即著 名的桂枝法开中焦， 为寒热不平衡之人而设， 此法即是 黄连汤的变法， 只不过卢氏桂枝法适用于太阳不开， 中 焦寒湿过盛导致的一系列病证。而此方则是为中焦寒 热错杂， 又伴随太阳不开之局而设的处方。太阳开， 则 三阳开泰之局成， 阳明不易化燥， 少阳枢机灵动； 太阴 开， 则水湿之气不易停留， 上焦心火易下温胃土， 不会停 留于上焦造成浮热。太阳要正常的开达于外， 需要少阴 的热气作为底子， 因太阳本寒而标热， 少阴本热而标寒， 太阳与少阴互为表里， 只有少阴气足， 太阳阳气才能达 于外， 故运用本方平调太阳不开的寒热错杂之人， 有时 需佐以温少阴之药才能奏效。明白此理， 可拓宽本方的 运用范围。临床常见的糖尿病患者， 症见上焦浮热四 起， 中焦一派虚寒之象， 还有怕风之状， 此方最为合适。 方中黄连入血， 化血中之邪热， 佐以黄芩， 木火二气同 治， 半夏通利中焦， 开达阳气下行之路， 干姜温中， 炙甘 草、 大枣补中， 以土伏火， 桂枝开达阳气于外， 于上则燥 热除， 因心火下行， 温胃土； 于中则枢轴灵动， 太阴正常 运化水湿， 不至于心火下行时道路受阻， 阳气又反于上， 灼于肺； 于外则体外之阳正常输布。
总之， 治疗糖尿病应当跳出养阴清热的常规套路， 试着从热的来源考虑患者的内在病因病机。对于关脉 大而有力的患者采用透达阳明经热邪， 佐以泻火解毒养 阴的办法治疗； 对于寒热错杂的患者， 当以开达心火下 行之路为要， 佐以清泄阳木（ 胆火） 、 阴火（ 心火） 之药， 则 可收到事半功倍之效。
来源：中国民间疗法 作者：成艳丽 王玉 龙莎 彭涛