颅内压控制的升阶和降阶治疗（下）
翻译/ 编辑：孙雁鸣
脑脊液(CSF)引流
在采用脑室外引流(EVD)系统进行颅内压监测的情况下，脑脊液引流是降低ICP的有效方法，但没有强有力的证据表明能长期降低ICP。脑室内ICP监测装置由一根导管和一个传感器(光纤应变仪或气动传感器)组成，该导管插入脑室系统，该导管连接到能够检测ICP的外部压力监测系统。这是一种EVD，在高ICP的情况下允许脑脊液减压。脑室内引流管通常通过Kocher点放置在脑室前角，距冠状缝前2 cm，距中线2.5~3 cm，指向同侧内眼角矢状面与外耳道冠状面交点(约Monro孔位置)。最正确的校准点(零点)应该在Monro孔(外耳道水平)。与脑室内ICP装置放置相关的并发症可能包括技术问题、错位、扭结和血液阻塞，范围从4.5%到25%；出血（发病率在0.7%和0.61%之间），以及感染，并且与装置留置时间相关。总之，脑室内ICP是评价颅内顺应性的最佳手段，但由于可能出现并发症，需要谨慎处理。此外，在年轻患者中，由于脑室体积较小，脑室内装置通常很难定位，而在脑外伤合并高ICP的患者中，脑室系统受压是一种代偿机制。尽管脑室内ICP监测通常被认为是“金标准”，但在比较脑室内和实质内系统的研究中已经显示出对长期结果的不同影响。因此，我们建议在需要时放置脑室内ICP装置，或通过非侵入性手段(如经颅多普勒、视神经鞘直径)监测ICP。
二氧化碳分压管理
二氧化碳分压(PaCO2)的变化对大脑生理学有很大的影响。PaCO2可以调节血管舒缩张力，在低碳酸血症时导致脑血管收缩，或在高碳酸血症时导致脑血管扩张。一项系统回顾显示，低碳酸血症和高碳酸血症都与TBI后不良预后相关。低碳酸血症可以减少脑血流量和脑血容量(CBV)，通常是通过过度换气来实现的。过度换气可降低颅内压并诱导脑部放松。尽管过度通气在控制ICP方面的有效性已得到证实，但这种做法对长期结果的影响尚不清楚。低碳酸血症可能会通过增加氧气和葡萄糖的消耗，产生兴奋性氨基酸，并触发向无氧代谢的转换，从而增加癫痫发作和过度兴奋的风险，从而增加大脑代谢活动。脑外伤患者的脑血流量减少较少，这是因为过度换气将血流重新分配到受损组织。最后，过度换气后的低碳酸血症可能会通过改变氧-血红蛋白解离曲线而导致碱中毒(玻尔效应)。
代谢抑制管理(巴比妥类)
巴比妥酸盐是γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂，可抑制脑电活动，导致CBF、CPP和CBV减少。CBF的减少与CMRO2成正比，从而降低ICP。几十年来，巴比妥酸盐疗法被广泛用于治疗对“二级”干预措施无效的脑外伤患者，因为这些药物有抑制脑干反射、大脑活动和代谢的效果，直到达到被称为爆发抑制的最深状态。巴比妥类药物治疗的目的是控制颅内压，应通过脑电图监测观察其对脑代谢的影响。爆发抑制状态不是巴比妥类药物的目标，如果出现，则不应进一步增加剂量。巴比妥酸盐还能引起血管收缩，减少心输出量，从而调节大脑代谢需求，对死亡率或致残率没有影响。巴比妥类药物仅适用于难治性高ICP和难治性癫痫的治疗，应滴定到最低有效剂量。脑电图应该用来指导治疗的滴定，因为现在已经知道，爆发抑制不是巴比妥类药物治疗的目的，如果ICP得到了控制，就不应减少剂量避免这一情况。同样，如果已经存在爆发抑制，应避免在难治性高ICP的情况下增加巴比妥酸盐的剂量，因为这不太可能导致ICP的进一步降低。接受巴比妥酸盐治疗的患者中有四分之一可能出现低血压，这反映了CPP对ICP的实质性影响。其他并发症包括呼吸抑制、感染、免疫抑制、肝肾功能障碍。
去骨瓣减压术(DC)
去颅骨减压术(DC)包括切除部分头骨以治疗难治性高ICP，是“阶梯治疗”中最激进的一步。当颅内血肿清除手术后没有回纳骨瓣时，DC被称为“原发性”，而当其他治疗失败后再进行DC时，DC被认为是“继发的”。DC可以大骨瓣（直径至少12×15 cm)或双骨瓣来实施，这两种技术在控制ICP方面的有效性都接近100%。但是，DC的最佳适应证、技术问题和时机仍存在争议。两个主要的多中心随机对照试验(RCT)试图明确去颅骨减压术的时机和适应症提供指导：重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术(DECRA)和创伤性颅内高压去骨瓣减压术(RESCUEicp)试验。此外，2020年更新的BTF指南得出结论，推荐额颞顶叶DC(12×15 cm)比小皮瓣更有利于重型颅脑损伤后的死亡率和预后改善。许多其他研究分析了DC在重型颅脑损伤中的应用及其对长期神经预后的影响，证实了其在控制ICP和降低死亡率方面的有效性，但增加了长期残疾。在提示DC之前，应考虑社会经济背景、患者的优先顺序以及对临床和放射学预后因素的认识(这些因素还需要进一步的验证研究)。
颅内高压控制后的渐进式治疗
一旦高ICP得到控制，遵循“循序渐进”的策略逐渐减少干预，以避免过度的脑代谢抑制、氧输送减少和全身血流动力学受损而导致的继发性脑损伤，从而对大脑造成危险的后果。基于前述，降阶梯治疗的选择应该权衡ICP的稳定性，但在没有有创ICP监测的患者中很难定义。图3描述了高ICP控制后逐渐减少干预的一种可能的循序渐进的方法。
去骨瓣减压术后颅骨成形术的时机选择
根据定义，去骨瓣减压术会造成不同大小的颅骨缺损。颅骨成形术的目标是恢复DC后的脑保护、脑脊液动力学和外观美感。虽然颅骨成形术本身是一种常规手术，但它仍然有显著的并发症发生率，影响23.8-26%的患者。颅骨成形术后发生并发症的危险因素包括既往手术、原位脑室-腹腔分流术(VPS)以及全身和心血管合并症(118例)。报告的伤口并发症(例如，裂开、溃疡、坏死)占1.6%(118例)，可能是由于术前状况不佳、潜在感染或在DC(116)期间无意中破坏了皮瓣的血管供应而引起的。3-12%的病例被描述为感染。DC术后有10-45%的病例报告脑积水。硬膜外或硬膜下出血的发生率为3-7%，而新发癫痫的发生率为3-8%。考虑到DC对术后感染的潜在影响，最佳的颅骨成形术时间是一个有争议的问题。最近的一篇综述描述了它通常在DC后4-12周进行，根据可能影响颅骨成形术时机的可能场景：在第一种情况下，由于创伤后脑萎缩，大脑相对于颅骨缺损水平之下；在第二种情况下，大脑处于生理状态。然而，在第三种也是最糟糕的情况下，由于水肿或脑积水，大脑超过了头骨缺损的水平。这篇综述显示DC后的前14天内感染率更高，并观察到头90天内脑积水的发生率较高，而90天后癫痫发作更常见。因此，早期颅骨成形术(DC后15-30天)可能会降低感染和癫痫的风险。Archavlis等人回顾性观察到，与>12周进行颅骨成形术的患者相比，在7周内和7-12周之间接受颅骨成形术的患者的神经学结果更好。然而，在早期颅骨成形术组中，发现有并发症(如糖尿病、多药耐药病原体定植和血栓栓塞)的患者感染率较高。因此，作者得出结论，早期颅骨成形术的适应症应该同时考虑临床和神经科患者的状况，以更好地确定最佳手术时机，并将并发症的风险降至最低。许多其他研究报告了类似的结论。很少有研究发现颅骨成形术的时机会影响脑积水的持续性和远期神经预后。然而，马尔科姆等人最近的荟萃分析报道了较早接受颅骨成形术(DC后<90天)的患者的神经功能改善。总而言之，正如最近的研究所观察到的那样，早期(DC后15-90天)进行颅骨成形术的趋势越来越大，尽管只有较低级别的证据(IIb类，C级)支持这一点。颅骨成形术的时机应根据每个患者的神经、临床和感染状况由NIHR全球健康研究小组赞助的一项关于DC后颅骨成形术最佳时机的随机对照试验正在进行中，可能会阐明最佳处理。
代谢抑制药物的撤除
一旦达到正常的ICP值，或临床检查和成像(在没有有创ICP的患者中)得到改善，如果医务人员认为时机合适，可以开始停止使用巴比妥类药物。输液应该逐渐减少，而不是突然停止。与去骨瓣减压术相比，硫喷妥钠(15 mg/kg首剂，然后每天100 mg/kg)对难治性高ICP的治疗效果相同。硫喷妥钠的疗效可能需要4天来观察。到目前为止，关于难治性高ICP的巴比妥酸盐治疗的持续时间还没有达成共识，尽管有文献以提出了一些撤药方案。在对153例脑外伤合并高ICP患者进行的研究中，巴比妥类药物的使用时间中位数为4天，范围为2-12天(99例)，使用巴比妥类药物可能会导致严重的问题，包括可能的高ICP反弹和癫痫发作活动。在停止治疗期间，必须考虑这些药物的较长半衰期及其可能的相互作用；建议持续监测药物水平。综上所述，我们建议在控制ICP至少24小时后逐渐减少巴比妥酸盐的剂量，并且只有在逐渐降低的剂量对ICP没有反弹效应的情况下才停止给药。
回调到正常碳酸血症
BTF指南和SIBICC共识建议进行短暂的过度通气(15-30分钟)，如果有需要，目标是PaCO2水平降至30-35/32-35 mmHg或更低(30-32 mmHg)。轻度过度通气不能持续很长时间；4-6小时后，生理缓冲系统使血管周围间隙的pH值恢复正常，限制了低碳酸血症的有益影响，增加了脑血流量，并导致充血，高ICP可能反弹。此外，低碳酸血症可能导致有害的全身效应，包括肾脏、胃肠道系统、皮肤和骨骼肌的血液灌注减少；血小板黏附和过度聚集；支气管收缩，缺氧性肺血管收缩减少，表面活性物质产生，肺泡毛细血管膜通透性增加；钾、钙和磷失衡引起的呼吸性碱中毒；以及冠脉代谢需求可能增加，伴有冠脉痉挛、心肌缺血和心律失常并发症。
何时停止使用高渗药物
如上所述，目前的证据表明，甘露醇和高渗盐水都应该作为按需给药，并严格按照ICP值进行指导。一旦ICP得到控制(ICP<20-22 mmHg)，应停止进一步的注射。Schmer等人的一项回顾性研究。评估右美托咪啶在顽固性颅内高压和高渗治疗中的降压作用。作者观察到右旋美托咪啶治疗后高渗药物的数量减少。甘露醇组差异显著(p=0.03)，高渗盐水组差异不显著(p=0.20)。高血压、心动过缓或CPP降低的次数没有差异。作者得出结论，右美托咪啶可作为治疗难治性膏ICP的有效辅助药物，在不影响血流动力学的情况下减少对高渗液的需求。然而，由于这种方法是非常新的，并且没有被更大规模的研究证实，所以强烈建议仅使用常规的高渗疗法。
如何撤除镇痛镇静药物
在ICP治疗的第一阶段不应鼓励镇静药物的降级；人们普遍认为，高ICP患者至少需要镇静24小时，只要ICP值保持在较高水平，就不应停止镇静。一旦颅内压得到控制，是否停止镇静和镇痛是基于临床神经系统检查，优化患者状态(如维持良好血容量、液体平衡、呼吸监测和血流动力学参数)，适当的CPP水平(60-70 mmHg，根据自身调节状态，必要时还可使用血管升压剂)，以及用于维持常压和常压的适当机械通气(SpO2>94%，PaCO2约35 mmHg)。作为日常临床检查的一部分，神经唤醒测试(NWT)包括减少镇静和止痛，在TBI指南中没有提到，尽管它是唯一可以可靠地检测神经恶化或改善和局灶性神经功能缺损的测试，从而有助于临床决策。在进行NWT时，应仔细监测患者的ICP和CPP，并将其置于仰卧位。那些研究了NWT在TBI中的作用的少数研究得出结论，NWT会增加ICP和MAP，尽管没有证据表明NWT会加重脑损伤或对测试有好处。
有创ICP的撤除
对神经学无法评估的患者进行有创ICP监测尚无普遍共识。清除有创ICP的时间仍然是一个有争议的问题；即使在实现ICP控制之后，有创ICP监测也可以从其维护中收集到有用的信息，这些获益应该与长期侵入性监测相关的并发症相权衡。因此，考虑到有创ICP探头的插入和其在原位的长时间维护(例如，感染和技术问题)都可能导致并发症，在这些患者中取消有创ICP监测应基于风险/收益比的评估。
病理生理学的观点
大多数病例的颅内压升高是由脑水肿引起的。当液体渗入细胞外间隙时，脑水肿可能是血管源性的，随后发生血脑屏障损伤；而细胞毒性水肿则是细胞外水进入细胞内腔的结果，主要是由于离子梯度造成的。
脑外伤后血脑屏障损伤的最初假设是血脑屏障急性期开放，随后血浆和细胞渗漏，脑比重增加，在白质和灰质弥漫均匀分布。这种机制持续时间短，发生在约1/4的重型颅脑损伤患者身上，与磁共振成像(MRI)的损害无关，因此会留下约2周的后遗症。还可通过脑疝使预后恶化。脑外伤患者中血管源性水肿和细胞毒性水肿的MRI表现弥散系数被用来区分血管源性水肿和细胞毒性水肿。MRI上可自由扩散的水是血管源性水肿的标志，限制水运动代表细胞毒性水肿。这与创伤后第一个小时内血脑屏障迅速破裂有关，随后是双相水肿形成，从血管生成开始，从而持续细胞毒性，直到1周后达到最低水平。在创伤后的第一个小时内，血脑屏障迅速破裂，随后从血管生成开始形成双相水肿，从而持续细胞毒性直到1周后最低水平(141)。然而，当患者可能不稳定时，这项技术并不容易应用于TBI的第一阶段。不幸的是，CT-SCAN仍然不能提供与MRI相同的信息，但被认为是颅脑损伤急性期的一线诊断工具。此外，还可以分析体积、重量和比重。来自CT图像的数据显示创伤后脑组织较重。在这条线上，血脑屏障的完全破坏与水、蛋白质和电解质的泄漏有关，而水、蛋白质和电解质的密度高于大脑；而部分血脑屏障的破坏与增加的体积有关，其特征是相对于大脑的密度较低。在TBI急性期，密度增加的患者接受了更多的渗透治疗，更频繁地进行脑室外引流，并可能进行脑脊液引流，并更频繁地接受二级治疗。这表明，在脑挫伤兴趣度<2%的情况下，血脑屏障基本完好，渗透压是水肿形成的主要驱动力，自我调节是有效的(增加压力会减少脑血容量)。
在这种情况下，颅内压增高的一线治疗方法是脑脊液引流、增加CPP增加渗透压(用高渗盐水40mL/30min)(143)。《2020年脑水肿治疗指南》建议在医院环境下使用渗透剂，但在院前环境中使用渗透剂是不利的。否则，如果大脑组织的挫伤面积超过2%，血脑屏障可能会在很大程度上被破坏。压力和渗透压的升高加重了水肿，而挫伤区应防止血管源性水肿。在这种情况下，颅内压增高的一线治疗方法可以是脑脊液引流、加强镇静、实施低温治疗和糖皮质激素。这一古老但又创新的观点应该得到进一步的讨论和证实，因为其中一些疗法已经被放弃，而没有试图区分哪些患者可以受益，哪些患者不能受益。
结论
循序渐进的方法来升级和降低治疗，并结合其有效性的持续控制，仍然是有争议的。此策略应根据脑-血屏障损伤的不同，遵循创伤性脑损伤的个体化病理生理学。虽然通过几次共识会议和指南来管理TBI中的治疗升级几乎是有必要的，但降级治疗仍在争论中，仍然具有挑战性。进一步的研究是必要的，以确定最佳的降级处理和完善目前的阶梯入路；新的病理生理学考虑可能会提供最终的答案。
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