『金匮验案』金匮名医验案：越婢加术汤

越婢加术汤【方药】麻黄六两(18克) 石膏半斤(24克)生姜三两(9克) 甘草二两(6克) 白术四两(12克) 大枣十五枚(5枚)【用法】上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·五)里水，越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十五)【解说】里水，指四水之一“皮水”。本篇第一条云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”。其水之成，乃脾气虚弱，不能运化水湿；肺气不宣，通调水道失职，水湿泛滥于肌肤而成。临床以面目、肌肤水肿，小便不利为主症。至于其“脉浮”、“脉沉”，当视病情而论。初病，邪在表，其脉多浮；病进，水气盛，其脉多沉。对于皮水，治从太阴，以宣肺行水，健脾利湿为法，宜越婢加术汤。方用越婢汤宣肺行水，加白术以健脾渗利水湿。今多用于治疗急性肾炎水肿，或慢性肾炎急性发作。【运用】一、水肿(一)吴鞠通医案：兰女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。麻黄(去节)15克，白术9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。二诊：生石膏24克，麻黄(去节)9克，生姜3片，炙甘草6克，杏仁泥15克，桂枝6克，大枣(去核)2枚。水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。三诊：水气由头面肿至足下，与越婢法，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。飞滑石15克，生苡仁15克，杏仁9克，茯苓皮18克，黄柏炭3克，海金砂18克，泽泻9克，白通草9克。不能戒咸，不必服药。3剂。(《吴鞠通医案》1960：230)按语：发病由上而下，故其治先开鬼门以治上，后洁净府以治下，遣方用药，进退有序，又方后医嘱，用心良苦，真乃大家之风范。二、水肿(二)赵守真医案：陈修孟，男，25岁，缝纫业。上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。3日后，发热，恶寒，头疼，身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿，……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。方中重用麻黄(45克)直解表邪，苍术(12克)燥湿，姜皮(9克)走表行气，资助麻黄发散之力而大其用，石膏(30克)清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草(各9克)和中扶正，调停其间。温服1剂，卧，厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。(《治验回忆录》1962：33)按语：寒湿外侵，久郁化热，酿成风水重证。用越婢加术汤重用麻黄以因势利导，发散寒湿；以苍术易白术，增强其燥湿之力；以姜皮易生姜，加速其走表行水之功也。三、水疮杨培生医案：高某某，男，44岁。患者周身起大小不等的水疱已4个多月，虽经治愈，但外出见风即发。全身水疱大小不等，透明，疱破后流水清稀，微痒，上半身较多。身体健壮，食欲正常，脉大有力，舌红润苔少。此乃外风里水，风水相搏，壅于皮肤而发为水疱。治以散风清热，宣肺行水，用越婢加术汤。服1剂夜尿增多继服6剂而愈，未再复发。(河南中医1984；(4>：25)按语：本证与水肿，病名虽异，而病因病机则同，故用一方而收效。