“桂枝汤治疗夏日腹泻，有高于正气散之处。”走进陈瑞春先生话桂枝汤十案
导读：读陈瑞春先生的文章，重实避虚，不尚空谈的主导思想贯穿全文，紧贴临床，比如：“桂枝汤治疗夏日腹泻，有高于正气散之处。”走进陈老运用桂枝汤加减治疗感冒、肩周炎、夏日腹泻、肌肉疼痛、荨麻疹、身痒、自汗、盗汗、肺部感染及过敏性鼻炎等疾病的临床体悟，可谓饕餮盛宴。
《伤寒实践论》—桂枝汤
陈瑞春
桂枝汤是《伤寒论》第一方，有群方之冠的美誉。柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成。五味药分为两组（或者说是两对药）：桂枝、甘草为温养阳气的一组药；芍药、甘草为滋养阴血的一组药；配以生姜、大枣调和营卫以透表。药味精炼，结构严谨，内涵丰富，疗效甚佳，体现了经方的可贵之处。
深入究之，桂、芍均为血分药，桂枝入血通阳，芍药入血滋阴，甘草、姜、枣实为脾胃药。然其如何发挥调和营卫，解肌发汗的功效而成为解表的良方？这就应从桂枝汤的整体结构和人体生理、病理角度理解，血汗同源，表虚自汗不固，说明营卫之气不和，其汗因于风邪迫劫汗液，所以，用桂枝、芍药通阳和血，配以姜、枣、草等脾胃药养胃气，使之谷气充，气血生化之源充实，滋生汗液有来源，故服用桂技汤后，辅以啜粥助汗，实为充胃气，其漐漐而出，此汗为生理之汗。尤在说得好，桂枝汤取正敌以祛邪汗。简单地说，桂枝汤所治表虚自汗的汗 、是风邪迫使汗液外泄；而服用汤药之后的汗，见中焦水谷精微之汗。此乃桂枝汤所以能发汗，以及其发汗的生理、病理机制所在。
还应指出，姜、枣在该方中虽被认为是配角，所谓引经药而已，但其实不然，它虽是配角，但发挥了重要作用，从方剂组合来看，桂芍均为血分药，如果没有姜之辛以发散、枣之养胃调和营卫以透肌表，那桂枝汤是不能发汗的。桂、芍均为血分药的道理，已如上述。笔者曾有一病人用桂枝汤因无生姜，服后非但不发汗反而肌表郁热，燥而肌肤蜜痒，后服下配齐生姜的桂枝汤，才全身温煦，汗出舒畅。可见取桂枝汤解肌发汗，姜、枣也是主角，全方配齐，协同发汗，不可缺一。此外，笔者常以桂枝汤去枣，加祛风湿药，治疗上肢关节疼痛，有可靠的疗效，并不发汗，亦可说明桂枝汤中姜、枣的作用。同时，还可以看出，桂枝汤与麻黄汤的发汗机制，从药物组合到病机都有本质区别，此间的深意也就不言而喻了。
（一）桂枝汤治感冒
南方的春天，每多久雨低温，若素体阳虚之人，在春突雨季，终日身寒洒渐，诸身酸痛，困重不适，用桂枝佐以祛风药，每多获效。
病案举例:
吴某，男，47岁，干部。1984年3月10日就诊。
病者入春以来，经常感冒，自觉诸身不适，酸疼胀痛，关节胀痛，背部如冷水浇样，洒淅恶寒，不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮而软。处方
桂枝10g 白芍10g 甘草6g 防风6g
大枣3枚 威灵仙10g 生姜3片
嘱服2剂。
服药后，病者告谓，身如日浴，温暖如常，诸症如失。遂以原方加生黄芪15g，白术10g，再服2剂告愈。
按：桂枝汤治虚人感冒是首选方，加入祛风的防风、威灵仙，既可疏风胜湿，又可达表祛邪。表证已罢，再合玉屏风散，使之益气固表与调和营卫并行，以求治本。
（二）桂枝汤治肩周炎
肩周炎又称“五十肩”，多发于50岁左右的人，男女皆可罹患。究其病因不外气血亏虚，筋脉失于温养，并可兼夹瘀滞。用针灸、理疗等外治法可获近效，但容易复发；用桂枝汤之滋阴和阳，佐以活血温阳的姜黄、当归、川乌、草乌之类，临床疗效更为巩固。
病案举例:
吴某，女，51岁，家庭妇女。1979年11月10日就诊。
患者左肩疼痛，不能抬举，手不能上头，左臂不能后反，遇寒则痛剧，经用针灸、理疗三月余，能缓解症状，但遇寒冷阴雨气候疼痛即复发或增剧，脉缓略弦，舌苔白润。处方：
桂枝6g 桑枝15g 白芍 10g 姜黄 10g
制川乌6g 当归10g 炙甘草6g 生姜3片
大枣3枚
嘱服5剂后疼痛缓解，继服 20余剂，临床痊愈，因患者有慢性胆囊炎，经常来诊，故知两年余肩周炎未复发
按：用桂技汤治肩周炎，其机制是调和营卫，温通经络，临证可据病症而稍事加味，配加秦艽、威灵仙祛风，加桑枝、安痛藤通络，加当归、姜黄活血，加川乌、草乌温阳镇痛；若经年久痛，尚可加桃仁、红花等活血之品。总以审其症择其药，增强原方功效为宗旨。
（三）桂枝汤治夏日腹泻
夏暑酷热，外热里寒，人与天地之气相应，肌表热，脾胃寒，加之此季人多恣食生冷，故常诱发腹泻，习惯用藿香正气散治时行腹泻，似是不成文的规矩，但对夏天的腹泻，尚嫌其表散太过。若用桂枝汤健运脾胃，振奋中热，拔乱反正，有高于霍香正气散之处。
病案举例:
李某，男，32岁，干部。1982年2月9日就诊。
病者盛夏之时，怒食生冷，凌晨顿觉腹痛、形寒，继之肠鸣泄泻，大便稀溏，诸身酸胀困倦，四肢清冷，肌肤凉润，脉缓而软，舌淡苔白而润。处方:
桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 广木香10g
藿香10g 神曲 15g 生姜3片 大枣3枚
水煎温服，并联合其药后暖热粥一小碗。
果尔，服1剂药后身暖如日浴，泻止大半，再剂其病如失。
按：桂枝汤健运脾胃，有其独到之处。桂枝配甘草温养脾胃之阳，芍药配甘草和缓急止痛，伍姜、枣调和营卫。全方内可健脾胃，外可和营卫；既治在里之寒，又散在表之寒，其妙在温而不燥，无姜、附辛热之弊。泄泻剧者加白术、茯苓，轻则加神曲、广木香；呕者加陈皮、半夏。如此加减化载，其效优于藿香正气散。
（四）桂枝汤治肌肉痛
四肢肌肉疼痛，多责之于风湿痹痛，一般从活血祛风定痛求治。然而，临床上因为营卫不和、气血不足者，用桂枝汤调和营卫，稍佐通经活络的药物，亦为常法之一。
病案举例
王英，女，39岁，干部。195年3月6日就诊。
病者自述四肢肌肉疼痛已多时，近四五天两上肢从肘关节至腕关节处肌肉似抽搐样痛，用手不停地接摩，疼痛始能缓解，停不多久抽掣又作，肌肉跳动，两手无措。两膝以下至踝关节以上亦感肌肉疼痛，并每隔一两天就抽筋，屈身不利，腓肠肌掣痛。其他无明显体征。六脉平和不疾，舌苔薄白而润。无风湿病史，抗“o”、血沉均正常。病起于入泉水洗衣被之后，局部无红肿。权且从调和营求治。处方:
桂枝10g 白芍10g 桑枝15g 牛膝10g，
安痛藤15g炙甘草5g 生姜3片 大枣3枚
嘱服4剂，以观动静。
服前方2剂后，自觉四肢肉疼痛明显减轻，4付剂服，疼痛基本消失。后病者来诊，谓无所不通，诊其脉和缓，舌苔薄润，遂守原方再进4剂。后因感冒来诊，告之半年多来四肢肌肉疼痛未复，近期疗效甚著。
按：桂枝汤原为调和营卫之剂，正因其有法调和阳、调和气血的功效，故肌肉疼痛亦可假其调和营卫之功而获效。但必须指出，加桑枝通经活络，加安痛藤活血止痛（若下肢疼痛之甚，加忍冬藤、晚蚕沙），既属合桂枝汤调和气血以治本，亦可作引药下行以治标。临床有其独特之功效。
（五）桂枝汤治身痒
身痒多则之于血热有风，或是阴虚血亏。其实属于营卫不和者，亦不乏其例。其特点是，身痒无明显皮疹，搔抓之后亦无痕迹，亦无阴虚、便结等燥象。故身痒者，不能以凉血祛风药统治。用桂枝汤调和营卫以治身痒，亦属正治之举。
病案举例:
范某，男，24岁，技术员。1985年4月1日就诊。
患者自1978年起，每于打球或劳动后汗出，全身瘙痒，搔抓后局部起淡红色线状痕迹，有时随消随长，日久搔后二三天渐消失。初起一二年间，服用抗过敏药有效，近年每每在活动后，身体发热瘙痒加剧。不畏风寒，口和，舌润薄白苔，脉缓略弦。拟从调和营卫，佐以疏风入手。处方：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 桑皮15g
地肤子10g路路通15g 生姜3片 大枣3枚
嘱服5剂。
二诊:4月6日。服药后，自述基本控制，劳累汗出舒畅，肌腠间的郁热感不复出现，身体轻爽。脉象和缓，舌苔白润。要求服药巩固。仍依前方，再进5剂，此后未再复发。
按：桂枝汤是治身痒的良方。究其该患者身热汗出身痒，且经年不已，实为营卫不和，风寒郁遏于表，故取挂枝汤调和营卫以治外，稍佐桑皮、地肤子、路路通祛在表之风，药中肯綮，虽属痼疾，取效亦捷。诚然，用此辛温之剂，如阴虚血热之身痒，或郁热于表之身痒，皆不宜，必须明辨，不可粗疏。
（六）桂枝汤治自汗
自汗出多属肌表不固，但久之可使卫外不固而阳虚，是汗出耗津伤气之故。用桂技汤合玉屏风散，或桂枝加附子汤，应因人因病而区别择用。
病案举例:
郑某，明，49岁，干部。19568年3月10日初。
患者自述初则每夜汗出，并无影响，没有介意，继之白天亦动则汗出，且容易感量。感冒则鼻塞流涕，翕翕恶风，但不发热，偶尔不药自愈，多数需经药物调治才能康复。脉象浮缓而虚，舌苔白润。处方:
桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 生姜3片
大枣3枚 生龙骨、生牡蛎各 15g
嘱服2剂后再行酌定。
二诊:3月13日。服前方后，汗出略风，但好转不明显。自觉仍四肢清冷，鼻塞流涕，舌薄白，脉浮缓而虚。处方：
桂枝10g 白芍 10g 制附片10g 炙甘草5g
生姜3片 大枣3枚
属再服3剂
三诊:服上药后，身暖汗出止，四肢回温，脉象缓款，舌苔白润。拟用桂枝汤原方，药量如上，再合玉屏风散，药用生黄芪15g，防风15g，白术12g。
服5剂后，一切正常。
按：《伤寒论》中有“发汗后，遂漏不止，其人恶风”用桂枝加附子汤主治的记载，其宗旨是汗后阳虚，本案营卫不和，脏无他病，虽未经发汗而汗出不止，故用桂枝加附子汤获效。继以挂枝汤合玉屏风散，一则调和营卫，一则益气固表。两方合用，各建其功，是阳虚表不固的调理剂，临床每多取效。
（七）桂枝汤治盗汗
一般地说，盗汗属阴虚，治当以滋阴敛汗为法。其实不尽然，盗汗用调和营卫法亦能取效。仲景书中，并未明言盗汗，只是明确病人脏无他病。同样，病者未见阴虚之征，盗汗亦属营卫不和的缘故。
病案举例:
方某，男，34岁，工人。1985年5月6日就诊。
病者盗汗一个多月。前医以当归六黄汤*7剂罔效，并伴头晕失眠，四肢乏力，食欲减退，大便正常，小便色黄，舌质淡，舌边有齿印，脉浮缓而软。处方:
桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 大枣3枚
生姜3片 生龙骨、生牡蛎各15g 浮小麦30g
滑石15g
嘱服3剂。
二诊:5月9日。服上药后，盗汗止，食纳不佳，舌质淡，苔白腻，脉浮缓。处方:
桂枝10g 白芍10g 神曲10g 厚朴10g
藿香10g 滑石15g 生姜3片 大枣3枚
炙甘草6g
继服3剂，盗汗止，食纳增，遂停药。
「按」：论中有病人脏无他病，微盗汗出的记载，未说白天为自汗，晚上为盗汗；醒则为自汗，睡则为盗汗的区别。实际上，临床汗出之病机均属营卫不和。本案前医已用当归六黄汤罔效。细察其舌质淡，脉象浮缓，而无阴虚内热之征，故仍取桂枝汤的调和营卫而获效。顺便提出，小儿夜间出汗，如无他病，舌质偏淡者，用桂枝汤加龙骨、牡蛎、浮小麦，治疗多例，亦获显效。
（八）桂枝汤治肺部感染
肺部感染，一般是炎症，多数是用西药抗炎，中药清热治疗。临床实践中不尽是用苦寒清热药，不能视炎即热、热必清为一定之规。
病案举例：
曹某，男，13岁，学生。1979年8月10日就诊。
患儿以盗汗多来诊。询其病史，长期寝汗如洗，凡入睡后即遍身汗出，形体瘦小，饮食尚可，二便正常，脉缓弦细，舌苔薄白润。血常规:白细胞12×109/L，中性80％，淋巴60％。胸透肺纹理增粗？左肺有条状阴影。诊断为肺部感染。处方:
桂枝6g 白芍6g 炙甘草3g 生姜3片
大枣3枚 桑皮10g 生龙骨、生牡蛎各10g
每日1剂，水煎分两次服。
服2剂后，盗汗止，无任何不适，脉缓略弦。血常规示白细胞8×109//L，中性60％，淋巴20％。胸透示肺纹理增粗。药已见效，再进2剂，以资巩固。服完4剂后，血象正常，胸透肺无异常。停药观察。半年随访，病未复发，一如常人。
按：盗汗属于肺部感染或肺门淋巴结核者并不少见，尤以3～5岁小孩多见。一般视为炎症，多用西药抗炎、中药清热治疗，但疗效并不理想。本案经诊断为肺部感染，病机证候为营卫不和，故用桂枝汤加味取效。笔者治小儿寝汗多例，以桂枝汤加生龙骨、生牡蛎或加浮小麦、凤凰衣，均获良效。
（九）桂枝汤治荨麻疹
荨麻疹多是血热生风，用药以凉血清热疏风为主，这是常法。然而，临床上不少病例是风邪袭表，营卫不和，其疹点淡红，疹点以身体暴露部位多见，瘙痒成片，休息温覆通风后减轻。对此种荨麻疹，不宜动用苦寒清热之品凉血，应调和营卫，因势利导，酌加疏风药，取其营卫和、风邪祛，达到病愈的目的。
病案举例:
苏某，男，15岁。1995年3月12日初诊。
某患儿发荨麻疹，头面部、上肢有分布不均的疹块，搔之成片。经用阿司咪唑（息斯敏）无效，又用凉血清热祛风药无效，饮食、二便正常。因瘙痒而影响睡眠，精神欠佳，舌苔白润，脉缓有力。鉴于抗过敏无效，凉血清热祛风亦未见功，故改从调和营卫入手。处方:
桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 防风10g
路路通15g 生姜3片 大枣3枚
服3剂，每日1剂，煎2次温服。嘱忌食鱼虾、辛辣。
药后，荨麻疹基本不再发作，惟皮肤尚有瘙痒，但不再现疹点，舌苔白润，脉缓而有力，拟守方再进3剂。服完上药6剂，病已痊愈。遂停药，观察数月未复发。
按：桂枝汤治荨麻疹，可以是营卫不和，在表的卫外之气不足，故而招致风邪羁留肤表发为荨麻疹，其机制与血热生风由内所因者相对峙，只能取桂枝汤的温通血脉，而不能用凉血药，这是情理之中的事。
（十）桂枝汤治过敏性鼻炎
过敏性鼻炎多见于肺气虚，抵抗力差的体质。该病不受年龄之限，大人小孩皆易罹患。其特点是鼻塞流清涕、语声重浊、不闻香臭等，经常反复。
病案举例:
李某，男，17岁，学生。1994年1月10日就诊。
病者患过敏性鼻炎多年，用滴鼻药、抗过敏药均未能缓解，几乎每日鼻塞流清涕，不闻香臭，两鼻窍不通，或两鼻孔轮流塞闭，有时流脓鼻涕，其他无任何不适。舌苔薄白润，脉缓。曾服藿胆丸无效。细察病情无肺胃热症，除偶尔前额有轻微胀感，别无他症。处方:
桂枝10g 白芍10g 防风10g 辛夷3g
白芷10g 葛根15g 前胡15g 杏仁10g
生姜3片 大枣3枚 炙甘草5g
服5剂症状基本控制，鼻不流清涕，通气顺畅。嗣后，因感冒又复发一次，仍守前方再服10剂，隔日1剂，使之巩固疗效。半年后随访，病未复发。
按：桂枝汤治过敏性鼻炎，是因其素体肺气不足，在表之卫外之气较差，故而因风寒侵袭，伤及肺气而诱发鼻炎，但鼻炎与感冒往往互为因果，所以用桂枝汤加味可以起到固护卫气，疏风宣肺的双重作用。临床反复运用多次，使其肺卫之表坚固，能抵御风寒入侵，鼻炎自然得以治愈。
自我思考：
桂枝汤是仲景第一方，几乎每一个经方家都不会放过运用桂枝汤的机会，而笔者认为桂枝汤的运用是基本功，治疗感冒，伴身痛、恶风可加威灵仙、防风；肩周炎的患者可加桑枝、威灵仙、片姜黄，经年久痛，纳桃仁、红花、当归等活血化瘀止痛；运用于夏日腹泻，以桂枝汤加藿香、佩兰、神曲等与藿香正气水有异曲同工之妙；桂枝汤治疗自汗为脏无他病者，可合玉屏风散，然盗汗属于营卫不和者亦可，值得临床体会；身痒加路路通、防风、蒺藜等祛风之品；鼻炎可以桂枝汤合苍耳子散、葛根等升清解表之品，最后桂枝汤发汗之机理是取其滋养脾胃，助气血生化之源，不可忽略本方对脾胃消化系统的治疗作用，仲景太阴病全以桂枝汤为底方可为佐证。