【病案分享】呃逆临床案例杂谈
在临床中针对原发疾病治疗是必须的，但在治疗主要疾病的同时，对于疾病的次要症状，或是治疗措施引起的并发症也不能轻视，甚至在某种情况下需要首先对待。
下面分享一则临床案例，并谈下体会。
患者王某，男，54岁，主因肝占位射频消融术后3天，呃逆不止就诊。
患者2021年1月底无明显诱因间断出现腹泻，稀水样便，伴腹痛，便后腹痛消失，无发热、恶心、呕吐、腹胀等，未重视及就医。
2021年2月患者出现腹部增大、全腹胀，进食后明显，伴下肢水肿，仍有腹泻，于当地医院诊断为“肝硬化腹水”。
遂于2021年2月14日就诊于当地医院，生化：ALT 54.4U/L，AST 82U/L，ALB 28.22g/L，TBIL 43.6umol/L，DBIL 18.2umol/L。
腹部超声（2021年2月14日）提示：肝硬化、大量腹水；肝右叶高回声团块，请结合其他影像学检查；门静脉高压；腹部CT增强（2021年2月15日）；肝右叶占位性病变，符合肝Ca，肝硬化，脾大，少量腹水，食管胃底静脉曲张，肝囊肿，胆囊炎；右肾结石。
诊断为：1、原发性肝癌；2、乙肝肝硬化失代偿期活动性合并腹水。
给予保肝、退黄、利尿、补蛋白等治疗后水肿消失，腹胀缓解，于2021年3月26日行肝脏肿物射频消融治疗，手术顺利。术后3天出现呃逆不止，故来门诊就诊。
现患者呃逆连连，呃声缓而低沉，无恶心呕吐，乏力，腹胀、胁痛、自觉胃脘部冷，得温则舒，无咳嗽咳痰，小便量无减少，大便每日1-2次，先干后稀。面色晦暗，舌淡胖，脉象弦缓。
中医诊断：呃逆
中医辨证：胃中虚寒，胃气上逆
方药：旋复代赭汤合丁香散加减
党参10克 炮姜6克 白术12克
丁香10克 沉香6克 陈皮10克
清夏12克 木香6克 柴胡6克
旋复花10克 赭石15克 甘草6克
柿蒂6克
三剂，水煎服，每日一剂。
方药开出后自忖此例患者病情并不复杂，辨证无误，服药当效，孰料致询患者家属，三剂服完，患者呃逆并无明显改善。
《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕。”
《灵枢·口问》曰：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒、属虚热、属实三证论治，为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。
西医学的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等其他疾病均可引起的膈肌痉挛。
目前现代中医学对于呃逆一证认为，此症总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。
然而，在临床上病人不同，病情见证也千差万别，某一个细节不注意就会导致疗效不如人意。
正如此案例，初服三剂未见寸功，柿蒂改为冲服后始见功效，由此想到前贤早有许多经验，比如钩藤须用其钩，且要后下才有效，常山截疟须用酒煎，鸡鸣散须平旦服，发汗剂要配合促汗法……
针对呃逆一症，也见及不少特殊的案例，下面简述几例供大家参考，拓展思路。
周铭心曾采用升因升用法治疗一患者，男性，29岁，曾患结核性胸膜炎，胸腔积液，经西医治疗后好转，唯呃逆连连，已经近一年时间，曾服旋复代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等，并杂以全蝎、蜈蚣等“解痉药”无效。思患者屡经通降药治疗未见好转，且察验舌淡脉象细弱，纳呆肢体倦怠，考虑系中气下陷所致，给予补中益气汤，十余剂呃逆消除。
萧子精认为上焦清阳偾郁，肺气不宣，近而影响胃气上逆的情况也很多，临床采用宣开肺气，通达气机的方法治疗呃逆，以上焦宣痹汤加减，疗效可观。
此外报道中尚有通腑降气、养心镇惊、活血化瘀等治疗呃逆的案例，治疗方法上也用针刺、推拿等方法的使用，在此不在枚举。
另外尚有“败呃”的概念，《医学真传》：“败呃者，病起于阴，肾脏先虚，不救其虚，反以实治，致胃腑亦虚，于是戊癸不合，火无生原，发而为呃，是为败呃，百无一生，虽有参、附，亦徒然耳！然虚呃不愈，则转为败呃，医者又不可不知也。”此症多系久大病后期出现，联想到我科患者具体情况，如果临床见到呃逆症状，要考虑到“败呃”可能，及早应对，以免出现特殊情况措手不及。
通过治疗呃逆一案感悟到，在临床中，无论何时何地，病人的具体情况不同，病因病机各异，我们治疗也要谨守病机，正确把握疾病本质，遣方用药深思熟虑，同时各方面考虑周全才能有的放矢，取得满意疗效。
同时在工作之余，我们要多读书，勤思考，增加知识储备，提高技能，才能在工作中得心应手，游刃有余。
作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科 赵鹏程
赵鹏程
出诊时间：周一周三上午
从事中医临床工作近三十年，现北京中医药大学第三附属医院从事肿瘤的临床与科研工作，副主任中医师,中国针灸学会火针委员会委员。
擅长中医辨证与西医辨病相结合，深入探讨疾病病因病机，采用内服中药联合中药外敷、针刺、艾灸等手段综合治疗急慢性甲状腺炎、甲亢、甲状腺癌等病引起的甲状腺肿及脂肪瘤、乳腺增生、肺结节等病。并在临床针药配合，治疗化疗后副反应如骨髓抑制、化疗后发热、胃肠道反应、头晕、乏力等方面有深入研究，在中医外治治疗癌性胸腹水、心包积液、不全肠梗阻、便秘、腹泻及靶向药治疗引起的瘙痒、皮疹等方面有一定心得。并针对癌痛及风湿关节痛采用内服活血通络中药加浮针松解并中药外敷综合治疗，临床疗效突出。并对中医治疗内科杂病如心脑血管病,胃肠病,急慢性咳喘,关节病,水肿病等有丰富经验。
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黄金昶教授目前在北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科、北京仁医堂雍和宫馆和北京三溪堂中医馆出诊，具体挂号等事宜请查看公众号下方关于我们菜单中的就诊指南。
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