揭秘神药：“降脂疫苗”
最近网络上都在报道一种新上市的降脂“神药”：打一针血脂下降52.3%，然后管用半年，老百姓也称之为'降脂疫苗’，让众多心血管疾病患者欣喜若狂，尤其是长期服用较大剂量的他汀类降脂药，也不能把血脂控制好的患者更是跃跃欲试。那这个所谓的降脂“神药”到底是什么药？有这么神奇吗？这个神药是疫苗吗？我们来谈一谈这个神药。
我们今天说的这个“神药”就是PCSK9抑制剂，是一类可用在降脂领域的新型生物制剂，以PCSK9单克隆抗体发展最为迅速。目前在国内获得国家药监局批准上市的针对 PCSK9的单克隆抗体主要有两个品种：依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液。
单克隆抗体是疫苗吗？
不是。
疫苗是接种于人体可产生特异的自动免疫力，可抵御传染病的发生或流行的生物制剂。它的原理是将病原微生物(如细菌、立克次氏体、病毒等)及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。简单来讲，疫苗可以理解为病原体，而抗体是与病原结合，阻断病原体与人体结合的物质。例如，有人不小心被毒蛇咬伤，此时不可以注射疫苗（即病原体），而是需要注射血清，血清里就含有抗体。
PCSK9抑制剂怎么发挥降脂作用
动脉粥样硬化是导致冠心病、脑梗死这些心脑血管疾病的病理基础，也就是说先有动脉粥样硬化，才有冠心病。而低密度脂蛋白胆固醇则是动脉粥样硬化的罪魁祸首。控制好低密度脂蛋白胆固醇水平，可明显减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率及死亡危险。PCSK9是机体生产低密度脂蛋白的重要环节，而PCSK9抑制剂能够抑制它的功能，从而减少低密度脂蛋白胆固醇的产生，起到治疗作用。
在什么情况下才使用PCSK9抑制剂？
这类药物中最先上市的是 依洛尤单抗注射液，该药说明书中的适应症是：
治疗纯合子型家族性高胆固醇血症（这是一种家族性高胆固醇血症，可分为纯合子型家族性高胆固醇血症和杂合子型家族性高胆固醇血症）。
可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白的药物，例如他汀类药物、依折麦布（一种非他汀类控制低密度脂蛋白的药物，为胆固醇吸收抑制剂）、低密度脂蛋白分离术联合使用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇血症且需要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的患者。
用于成人动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗，以降低心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的风险。
另一个品种是 阿利西尤单抗注射液， 该药说明书中的适应症是：
1）原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合性血脂异常的成年患者；
2）降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管事件风险。
这两种药物在使用上的区别：依洛尤单抗注射液：对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，推荐皮下给药剂量420mg每月1次。而阿利西尤单抗注射液是唯一一个拥有2个起始剂量（75mg和150mg）、每两周注射一次的PCSK9抑制剂，医生还可根据患者个人低密度脂蛋白胆固醇的情况调整治疗方案。
PCSK9抑制剂与他汀比较，有哪些优劣势呢？
PCSK9抗体的优点：
PCSK9抗体能明显降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇，从而降低心肌梗死和中风的风险。PCSK9抗体最多可降低70%低密度脂蛋白胆固醇，在他汀类治疗的基础上最多可再降低60%，同时能降低脂蛋白a（一种富含胆固醇的特殊脂蛋白，受遗传因素影响）水平达18％至36％，降低甘油三酸酯达12％至31％，轻度增加高密度脂蛋白胆固醇达5％至9％。临床研究发现，依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液能够明显降低心血管事件（最多50％）。从长远来看，除了强化他汀类药物治疗效果之外，阿利西尤单抗注射液还可以降低急性冠状动脉综合征后的死亡风险。
而他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀都有较为固定的降脂剂量；增加剂量不能起到很好的降脂效果：当剂量加倍时，低密度脂蛋白胆固醇降低幅度仅约6%。他汀剂量加倍，药费成比例增加，而降低低密度脂蛋白胆固醇幅度很小。对于家族性遗传性高胆固醇血症患者，特别是纯合子患者，他汀类药物的作用有限。
副作用少，相对安全。PCSK9抑制剂不良反应小，其中最常见的注射部位反应，主要表现是红斑，疼痛或瘀青。目前使用PCSK9抗体的患者中未发现肌肉不良反应（肌痛、肌炎和横纹肌溶解），其他严重的不良反应很少见。
他汀的不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：肝功能异常（主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性）；相关肌肉不良反应（肌痛、肌炎和横纹肌溶解）；长期服用他汀可能还有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%。
对于肾或肝功能不全的患者，不需要调整阿利西尤单抗注射液或依洛尤单抗注射液的剂量。给药次数较他汀类减少，半个月或一个月注射一次，相对比较方便。
缺点：
PCSK9抑制剂最大的缺点就是价格昂贵。使用依洛尤单抗注射液或阿利西尤单抗注射液一年的费用在2-3万。
该药在临床上并非首选药物。为了降脂达标，临床上应首选他汀类降脂药物。大部分高脂血症患者通过改善生活方式，使用他汀类降脂药就能让血脂达标，所以基本上用不到PCSK9抑制剂这种“重型武器”。PCSK9抑制剂一般是推荐给那些具有家族性高胆固醇血症的患者、吃他汀降脂药副作用大的患者，以及服用最大剂量他汀类仍然治疗效果不理想的患者来使用。当然，对于一些依从性差的患者，比如说不能坚持每天口服他汀类降脂药的患者，也可以考虑使用这种PCSK9抑制剂暂时性替换。
保质期短，存储条件要求较高：需要贮藏于 2 ℃-8 ℃ 冰箱中；不能冷冻；置于外包装盒中，避光保存；防止极热环境。
使用方式有局限性，需要掌握注射器的使用及注射技巧，类似于使用胰岛素笔。每月一次或两次皮下注射，在腹部、大腿或上臂非柔嫩、瘀青、红肿或变硬的部位通过皮下注射给予。不能在同一注射部位同时注射PCSK9抑制剂和其他药物。每次注射时应轮换使用注射部位。
结合国内外最新研究和指南意见，对于PCSK9抑制剂的使用意见是：
1、对于 极高危患者的 二级预防，当使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）治疗后低密度脂蛋白仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂。
2、对于极高危的家族性高胆固醇血症患者（患有动脉粥样硬化性心血管疾病或有另一主要风险因素），如果使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后低密度脂蛋白仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂。
3、他汀类药物仍然是血脂异常药物治疗的基石；推荐将他汀作为中国血脂异常人群的首选药物；他汀使用过程中不良反应大或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者可考虑联合PCSK9抑制剂。
注： 极高危：血脂异常的危险分层之一，患有疾病或危险因素：患有动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病+高血压或糖尿病+ 1 项其他危险因素且低密度脂蛋白≥3.4 mmol / L； 二级预防：减少心脑血管疾病复发与死亡，比如得冠心病了，防止心梗。
综上所述，充分使用他汀仍是使用PCSK9抑制剂的前提。而PCSK9抑制剂虽然具有高效、高特异性等优点，但由于生产成本高，价格极为昂贵；同时，也存在随时间推移药效衰减、保质期短、高免疫原性（产生抗体）等缺陷，制约了其临床应用。
所以，心脑血管患者降血脂千万不要盲目追求新药、特药，临床医师和药师会根据患者心血管病危险分层决定调脂治疗的目标值并选择相应的治疗措施。无论是否接受药物干预，都必须积极改善生活方式，同时生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能有更好的获益。
看病找医生，吃药问药师，“问药师”是由知名药师冀连梅老师联合海内外精英药师组建的药师团队，致力于为公众提供循证实用的用药咨询服务和科普宣传。
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（由“问药师”团队张娟药师供稿）