终末期肝病临床营养指南(精简版)

中华消化杂志, 2019,39(12) 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会

摘要

终末期肝病(ESLD)患者普遍存在营养不良。营养不良是影响ESLD患者生存率的独立危险因素，应将其作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。迄今为止，我国尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者临床营养诊疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。旨在帮助临床医师在ESLD患者临床营养不良、营养风险筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理中作出合理决策。

终末期肝病(end-stage liver disease, ESLD)泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段。本指南中ESLD指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝功能衰竭和肝癌。ESLD患者普遍存在营养不良，而营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响ESLD患者生存率的独立危险因素。因此，应将营养不良作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南，但迄今为止，我国目前尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者的临床营养诊疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。鉴于ESLD和营养研究进展迅速，本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

本指南中涉及的证据和推荐意见采用推荐意见评估、制定和评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE)系统(表1)。

表1推荐意见的证据等级和推荐等级

本指南中的相关术语及其定义如下。

营养不良(malnutrition)：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象，包括营养不足和营养过剩两种情况。营养风险(nutritional risk)：指相关营养因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等)造成不利影响的风险。营养不良风险(risk of malnutrition)：指发生或出现营养不良的风险。营养筛查(nutritional screening)：应用量表等工具初步判断患者营养状态，发现潜在的、隐性的、早期的营养不良风险或营养风险的过程。营养评定：也称营养评估，指对有营养不良风险或营养风险的患者，通过相应方法判断患者营养不良类型和程度的过程。肠内营养(enteral nutrition)：指经胃肠道给予代谢需要的营养素的营养支持方式。肠内营养制剂根据配方构成不同，可分为全营养配方(可作为单一营养来源满足目标人群的营养需求)、特定全营养配方(可作为单一营养来源满足目标人群在特定疾病或医学状况下的营养需求)和非全营养配方(可满足目标人群的部分营养需求)3类。根据给予途径不同分为经口营养补充(oral nutritional supplement)和管饲营养补充。肠外营养(parenteral nutrition)：又称静脉营养，是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足需要的患者提供营养素的方法。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition)。

ESLD患者临床营养诊治主要包括营养筛查、评定、营养支持治疗和随访管理(详细流程见图1)。

图1终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗和随访管理流程图

ESLD患者营养筛查和评定

(一)ESLD患者营养风险筛查和营养不良风险筛查

对于BMI<18.5 kg/m²、Child-Pugh C级的肝硬化或肝功能衰竭患者，直接进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度；对于其他ESLD患者应进行营养筛查。

近年多个营养风险筛查和营养不良风险筛查工具在临床上进行了应用。英国皇家自由医院营养优先工具(royal free hospital-nutritional prioritizing tool, RFH-NPT)通过3个步骤可在3 min内将患者分为低、中、高营养不良风险。肝病营养不良筛查工具(liver disease undernutrition screening tool, LDUST)通过6个针对患者的主观问题判断其有无营养不良风险。2002年营养风险筛查(nutritional risk screening 2002, NRS2002)包括营养状态评分、疾病严重程度评分和年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。

(二)ESLD患者营养评定

经筛查存在营养不良风险或营养风险的患者，需进行详细营养评定，以确定营养不良的类型和程度，为制定有针对性的营养支持方案提供依据，并且应在营养支持过程中动态评定。营养不良的评定主要包含人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具和膳食摄入评定等。

1．人体成分评定指标：

①BMI是人体成分和营养状态的基本参数，是判断营养状态的最基本指标之一。对于存在体液潴留的ESLD患者可以通过干体质量估算BMI(干体质量/身高平方，kg/m²)。②上臂围(arm circumference)、三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)和上臂肌围(arm muscle circumference)不受胸水、腹水和下肢水肿的影响，测量方法简单、易操作、经济便捷，应用时建议对施测者进行统一培训并制定规范化操作流程以减少系统误差。③实验室检查指标白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等可以反映肝脏的合成能力，同时也是营养状态的敏感指标，结合其他指标或观察动态变化对营养状态有较好的提示作用。④肌肉减少症是营养不良的重要表现。肌肉减少症的评定包括肌量减少和肌肉功能减退两方面。采用CT或MRI扫描，通过第3腰椎(L3)水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算L3骨骼肌指数(skeletal muscle index, SMI, cm²/m²)，是目前检测骨骼肌肌量的常用方法。握力测定是评价肌肉功能的常用方法，该方法简单、经济、实用，但受性别、职业、年龄等多种因素影响，在评定营养状态时要注意动态观察以提高其诊断价值。⑤生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis, BIA)是用于测量人体成分的常用方法，该方法通过测量体细胞数量(body cell mass)、体内总水分(total body water)、细胞外水分(extracellular water)、体脂肪(total body fat)、相位角等指标来反映机体营养状态。⑥双能X线吸收测定法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)可以检测骨密度、脂肪组织和去脂肪组织等人体成分，该方法准确性高、可重复性好，但是由于射线暴露、仪器设备精细而昂贵等因素，较少被用于临床营养评定。

2．能量代谢检测：

人体总能量消耗(total energy expenditure)包括基础能量消耗(basic energy expenditure, BEE)、食物特殊动力作用消耗和体力活动能量消耗。疾病状态下的能量消耗还包括应激对代谢的影响。静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)指在温度适宜和安静休息状态下的能量消耗。REE测量值比BEE测量值稍大，但是两者相差一般<10%，而REE值相对容易测得，因此，这两个概念常相互替代。

能量代谢情况可以通过代谢车测量。不能进行代谢车检测时，可以应用Harris-Benedict公式计算BEE，再根据活动情况和应激状态计算总能量需求。代谢车还可以通过检测呼吸商(respiratory quotient)来反映碳水化合物、蛋白质和脂肪这三大营养物质的代谢供能情况。

3．综合评分工具：

主观全面评定(subjective global assessment, SGA)是在临床营养评定中被广泛应用的评分工具。英国皇家自由医院于2006年对SGA进行了改良，提出了皇家自由医院主观全面评定(royal free hospital-global assessment，RFH-GA)，增加了BMI、上臂肌围和进食变化量，使评价结果更加客观。

4．膳食摄入评定：

膳食评定可以直接评定患者摄入营养素是否满足在生理和疾病状态下的需求，是评定营养摄入状态、制定营养干预方案和评估营养干预疗效的直接参数。

临床营养膳食调查最常用的方法是24 h膳食回顾法。临床医师在进行膳食摄入评定时，可根据收集到的膳食摄入信息，查询《中国食物成分表》或应用相关软件计算能量和营养素摄入情况。

推荐意见1：对于肝功能衰竭患者、Child-Pugh C级或BMI<18.5 kg/m²的肝硬化患者，可直接评定营养不良类型和程度；对于其他ESLD患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型和程度。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见2：应用BMI、TSF、上臂肌围、血清白蛋白水平、能量代谢检测、SGA评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定；应用BMI对ESLD患者进行营养评定时，应考虑是否存在体液潴留，必要时可应用'干体质量'估算BMI。(证据等级中等，弱推荐)

推荐意见3：应用握力等方法评定骨骼肌功能；有条件的单位可通过应用CT或MRI扫描，计算SMI(cm²/m²)来评定肌量；条件允许时可应用BIA评定人体组成。(证据等级中等，弱推荐)

推荐意见4：有条件的单位应组建由临床医师、营养师、主管护师和临床药师参与的营养支持小组进行营养评定。(证据等级中等，强推荐)

ESLD患者营养支持治疗和随访管理

(一)肝硬化患者营养支持治疗和随访管理

1．肝硬化患者营养支持治疗的目的和目标：

对评定为营养不良的肝硬化患者应给予营养支持治疗。肝硬化患者营养支持治疗的首要目标是能量和蛋白质的摄入达到目标量。

2．肝硬化患者的能量和蛋白质摄入：

研究显示，肝硬化患者24 h总能量消耗是REE的1.3～1.4倍。建议肝硬化患者每日摄入30～35 kcal/kg(1 kcal＝4.184 kJ)或1.3倍REE，以满足代谢需求。蛋白质摄入不足是肝硬化营养不良的重要因素。建议肝硬化患者摄入蛋白质1.2～1.5 g·kg^－1·d^－1以维持氮平衡，降低肌肉减少症发生率。

研究显示，低蛋白质饮食，以及由此导致或加重的肌肉减少症是肝硬化患者发生肝性脑病的独立危险因素。因此，对于轻度肝性脑病患者，无需减少或禁止蛋白质摄入；对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能和肝性脑病等情况进行综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散至多次进餐(4～6次少量进餐)中，以改善耐受性。关于蛋白质来源，植物蛋白耐受性优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，通过调节肠道微生态和通便来预防或减轻肝性脑病。

3．支链氨基酸制剂的应用：

肝硬化患者的氨基酸失衡主要表现在支链氨基酸(branched chain amino acid, BCAA)水平降低、芳香族氨基酸(aromatic amino acid, AAA)水平升高和BCAA/AAA比值下降。氨基酸失衡是肝性脑病发病机制之一。对蛋白质不能耐受的患者给予BCAA制剂可改善肝性脑病症状。

4．关于维生素和微量元素：

由于肝功能损伤导致食物摄入减少、吸收不良、储备减少等原因，ESLD患者常缺乏维生素和微量元素。因此，推荐进食不足的肝硬化患者，在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和多种微量元素。

5．肝硬化患者营养支持治疗途径的选择：

原则上，在胃肠功能允许的情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食；当经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂；在不宜经口进食，或经口进食和口服营养补充仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险的情况下，经鼻胃管或鼻空肠管给予管饲肠内营养；当经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。由于肝糖原储备能力下降，若长时间饥饿，肝硬化患者会出现肝糖原储备不足，肌糖原动员和脂肪酸氧化增加，进而导致肌肉减少症的发生。除夜间加餐外，日间加餐，少食多餐，将每日摄入能量和蛋白质等营养素分至4～6次少量进餐，避免长时间饥饿状态，可以促进蛋白质和能量吸收，防止肌肉减少症的发生。在预计空腹时间>10 h时，可给予静脉输入葡萄糖以维持代谢需求。预计3 d不能进食者，应给予全肠外营养支持。

营养支持小组通过制定肝硬化患者个体化营养支持治疗方案，并结合患者宣教等方式督导实施营养支持治疗方案，可以提高患者存活率，改善其生命质量。

6．肝硬化患者营养随访管理：

加强对肝硬化患者和家属的营养宣教很重要。食物多样化，摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素是非常重要的。鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进饮食摄入和营养素的吸收；建议分餐至4～6餐(含夜间加餐)，减少食盐摄入；注意监测血糖、肝肾功能、电解质等指标。

推荐意见5：营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入量为30～35 kcal/kg或1.3倍REE，每日蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/kg。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见6：避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量；肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用BCAA制剂改善肝性脑病症状。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见7：进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素。(证据等级低，弱推荐)

推荐意见8：肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4～6次少量进餐(3餐＋3次加餐，含夜间加餐)，可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少症的发生。(证据等级高，强推荐)

推荐意见9：当经口进食不能满足能量和营养素摄入需求时，应给予口服营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情况(包括消化道出血等风险)和耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者，定期筛查营养不良风险或营养风险；对于有营养风险的患者，应进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度；对于诊断为营养不良的患者，应给予营养支持治疗。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见11：应加强对肝硬化患者和家属的营养宣教，强调食物多样化，以及摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进营养素的摄入和吸收。(证据等级中等，强推荐)

(二)肝功能衰竭患者营养支持治疗和随访管理

1．肝功能衰竭患者营养支持治疗的目标：

肝功能衰竭患者营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质的摄入达到目标量。能量每日摄入目标是1.3倍REE，或30～35 kcal/kg；蛋白质每日摄入目标为1.2～1.5 g/kg，应根据患者耐受情况，逐步增加能量和蛋白质摄入至目标值。

2．肝功能衰竭患者营养支持治疗的途径和方式：

有条件的单位应用代谢车进行代谢测定，结合REE、呼吸商、疾病严重程度、膳食摄入和饮食习惯等，由营养支持小组制定个体化营养支持方案并督导实施，根据患者接受和耐受情况酌情调整治疗方案，可以提高患者能量和蛋白质摄入量，使更多患者达到营养摄入目标。

对于急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭进展期的患者，由于肝细胞大量坏死，病情进展迅猛，常合并多脏器功能衰竭，此时的治疗重点是稳定新陈代谢和生命体征，促进肝脏再生，并预防或治疗脑水肿。

对于经评定存在营养不良的肝功能衰竭患者，应给予营养支持治疗；对于在发病早期无明显营养不良表现的患者，应根据疾病情况和膳食摄入情况进行评估，预计在短期内可能出现营养不良的患者也应给予营养支持治疗。

3．肝功能衰竭患者营养随访管理：

对于肝功能衰竭患者的营养随访管理，应密切监测患者的血糖水平，积极防治低血糖或高血糖；定期评定患者的营养状态，评价营养支持的效果，酌情调整营养支持方案；在疾病病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养干预方案。

推荐意见12：对于肝功能衰竭患者，可直接进行详细营养评定，以确定营养不良类型和程度；由营养支持小组对肝功能衰竭患者进行综合营养评定，制定个体化营养支持治疗方案并督导方案实施。(证据等级高，强推荐)

推荐意见13：有条件的单位，建议应用间接能量测定法(代谢车)测定患者REE，根据患者疾病情况、营养状态、消化吸收功能等综合因素逐步达到每日1.3倍REE或30～35 kcal·kg^－1·d^－1的能量摄入，根据肝性脑病等情况，酌情给予逐步达到1.2～1.5 g·kg^－1·d^－1的蛋白质摄入目标。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见14：经口摄入不足的肝功能衰竭患者，建议给予口服或静脉补充多种维生素和微量元素。(证据等级低，弱推荐)

推荐意见15：肝功能衰竭患者应密切监测血糖水平，积极防治低血糖或高血糖。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见16：建议动态评定患者营养状态，在疾病病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养支持治疗方案。(证据等级中等，强推荐)

(三)肝癌患者营养支持治疗和随访管理

1．肝癌患者营养支持的目的和目标：

肝癌患者营养支持治疗的目的是通过恰当、有效的营养干预，改善患者营养状态和肝功能，增强对手术或其他治疗的耐受能力，减少治疗过程中并发症的发生，提高生命质量，延长存活时间。营养支持的首要和基本目标仍然是摄入目标量的能量和蛋白质等营养素。

2．肝癌患者接受治疗期间营养支持的要点：

①接受肝癌切除术治疗的患者。建议术前评定营养状态，遵循快速康复外科方案，术后早期经口摄入营养素不足时，可酌情给予管饲肠内营养支持，不宜肠内营养或肠内营养不能满足需求时可通过肠外营养补充，避免单纯输入葡萄糖。②接受肝动脉经导管动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)或局部消融治疗的肝癌患者。营养支持治疗的目的是改善患者营养状态和肝功能，提高对可能的多次治疗的耐受性，提高生命质量，延长生存时间。③准备或正在应用有明显胃肠道反应的化学治疗药物或靶向药物治疗的肝癌患者。应密切监测患者营养状态，对营养不良、胃肠道反应明显和饮食摄入减少的患者给予营养支持治疗。④接受肝癌维持治疗的患者。肝癌终末期，尤其是临终前患者，营养支持的目标是在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿和家属理解的情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式。

3．肝癌患者营养随访管理：

对于需住院接受各种治疗的肝癌患者，建议在治疗前进行营养筛查，必要时给予营养干预，在住院期间根据营养状态、肝癌进展情况、肝功能情况、下一步治疗计划等综合因素制定包括营养支持在内的治疗方案。治疗后动态观察营养状态，并建议在出院后门诊随访期间定期筛查营养风险。

推荐意见17：对于有营养风险或营养不良的肝癌患者，需给予营养支持治疗；稳定期肝癌患者的能量和蛋白质每日摄入量同肝硬化患者(详见推荐意见5)；进展期肝癌患者酌情调整。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见18：对于进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素。(证据等级低，弱推荐)

推荐意见19：肝癌终末期患者临终前的营养支持治疗，应在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿和家属理解情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式。(证据等级中等，强推荐)

推荐意见20：肝癌患者在接受外科手术、TACE、局部消融治疗、放射治疗、化学治疗或靶向药物治疗等治疗前、治疗期间和治疗后，均应监测营养状态。(证据等级中等，强推荐)

(四)特殊患者的营养支持和管理

1．肝硬化腹水限盐患者的营养支持：

肝硬化腹水的治疗包括限制钠盐摄入，应注意限盐可能导致食物口味改变等引起患者饮食摄入减少，可酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给予肠外营养补充。

2．肝硬化消化道出血患者的营养支持：

活动性消化道出血期间常需要禁食、禁水，但最后一次出血24～48 h后应根据患者的粪便颜色等情况，逐渐恢复经口饮食(流食-半流食-软食)。禁食期间建议给予肠外营养。

3．酒精性肝硬化患者的营养支持：

不健康的生活方式和对治疗依从性差是酒精性肝硬化营养问题突出的主要原因，应特别注意加强对这部分患者及其家属的宣教工作。遵从医嘱，严格戒酒，以及进行饮食和作息等生活方式调整，是改善患者营养状态、改善疾病预后、提高生命质量的基础。

4．接受肝移植的ESLD患者的营养支持：

对等待肝移植的ESLD患者应进行营养筛查和评定，若存在营养不良，应给予营养支持治疗。营养支持的目标可根据患者具体情况，酌情摄入能量(30～35 kcal·kg^－1·d^－1)和蛋白质(1.2～1.5 g·kg^－1·d^－1)。肝移植术后早期(12～24 h)，酌情从低剂量开始给予经口饮食、管饲和肠内营养，可以减少感染等并发症发生。在给予肠外营养支持期间，应密切监测血糖、血氨，以及肝、肾功能等指标。

待解决的问题和未来研究方向

ESLD营养诊断和治疗，在临床实践过程中仍存在诸多问题，随着我国经济和健康水平的发展，全社会对肝病和营养学科的重视逐渐加强，相信通过肝病临床、疾病预防控制中心、营养学等专家的共同努力，ESLD的营养问题将逐步得到解决。