血栓弹力图可预测重型颅脑损伤患者发生进展性出血损伤
PMID: 33846901
DOI: 10.1007/s12028-021-01217-0
Mayo医院的Andrew J Webb等通过一项5年的回顾性队列研究，对比了重症颅脑创伤患者中发生进展性出血性损伤（PHI）和未发生PHI患者，探讨了TEG检查相比传统凝血功能检查对重症颅脑外伤发生进展性出血性损伤的预测价值，其结果发表在2021年4月Neurocritical Care上。
背景
2013年，美国有250万颅脑损伤（TBI）患者被送进急诊，其发病率和病死率风险均较高。创伤性颅内血肿扩大是TBI最严重的并发症之一，明显增加病死率。目前血肿扩大的机制尚不清楚，既往研究显示创伤性凝血功能障碍增加血肿扩大风险。目前鉴别凝血病常用传统凝血功能检查（CCT），如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）、活化部分凝血酶时间（aPTT）和血小板计数。血栓弹力图（TEG）是一种实时监测全血中止血成分的方法，是另一种可量化凝血障碍的方法，见图1.
图1. 血栓弹力图举例
近年来，TEG及类似的旋转式血栓弹力计（ROTEM）的使用一直在稳步增长。随着检测标准化和监测速度的加快，对于多发伤，临床指南也推荐早期使用血栓弹力图。然而，TBI患者TEG的检查结果不一致，未能确定个体TEG值和临床结果之间的相关性，一般而言，个体TEG值和TBI血肿扩大无关，但目前暂没有d聚焦重症TBI患者的相关研究，而这部分患者才是创伤凝血病的高危人群。因此，如何在重症TBI患者中最佳利用TEG仍未解决。因此本文假设重症TBI患者行TEG检查有助于鉴别进展性出血性损伤（PHI），评估sTBI合并PHI患者的TEG基限值是否和单纯sTBI患者存在不同。
方法
研究设计
在Mayo医学中心（设有2059张床位的1级创伤中心）开展的单中心回顾性队列研究。
入组标准：≥18岁，2015-6-30至2019-6-30，重型TBI（即GCS≤8分），入院时有TEG和头颅CT检查结果，除非需神经外科手术干预或24h内死亡，所有患者均应24h内复查CT。
排除标准：TEG检查前患者输注如下血制品或患者拒绝入组则排除：新鲜冰冻血浆、全血、凝血酶原复合物、血小板、艾达司珠单抗（达比加群酯中和抗体）、重组凝血因子Xa抑制剂（即利伐沙班、阿哌沙班的抑制剂）、氨甲环酸、氨基己酸、维生素K或冷沉淀。
定义及数据收集
PHI（进展性出血性损伤）是指CT上表现为出血进展且与GCS下降≥2分、需要神经外科干预（包括颅骨切开、去骨瓣减压、颅骨钻孔、脑室外引流管放置）、24小时内死亡相关。
TEG检查采用TEG5000，用高岭土作为活化剂。
最初的GCS：创伤现场或急救评估期间评到的最低GCS分值。
如果患者血肿扩大，GCS3分或从4分变成3分都符合临床PHI的诊断。
在家中应用的抗凝治疗（华法林、依诺肝素、阿哌沙班、利伐沙班、依多沙班、达比加群）或抗板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、西洛他唑、己酮可可碱，双嘧达莫）均予记录，并在急诊就诊时出示。
就诊时需评估患者是否存在凝血病，如符合以下任何一项（TEG结果参照内参标准，其余指标参照传统凝血功能检查），则被认为是凝血病：INR≥1.3，血小板计数≤150×109 / L，aPTT> 35 s，R时间> 6.4min，K时间> 1.8min，α角<64° ，最大振幅（MA）<55.2mm，最大血栓强度30min后血栓溶解百分比（LY30）> 4.8％。
主要终点：有PHI和无PHI患者的基线TEG检查结果（R时间、K时间、α角、MA、LY30）。
次要终点：两组患者的CCTs（传统凝血功能检查，PT、INR、血小板计数、aPTT）、ICU住院时间、住院时间、机械通气时间、住院病死率、30天病死率。
对使用过抗凝或抗板药物，后面发生出血扩大、GCS评分下降、24h内行神经外科手术干预或死亡的患者，以及没有血肿扩大但在24h内行神经外科手术或死亡的患者进行亚组和敏感性分析。
结果
在526例患者中筛选出了141例符合入选标准，最常见的排除原因是未行TEG检查或TEG检查前使用过止血药物（见图2.）。
图2. 患者入组和排除流程
排除的患者有一些共同的特征：女性（31% vs. 22%,P = 0.039）、ICU住院时间短（2 vs. 3天，P <0.001）、初始ISS（损伤严重程度评分）较低（25 vs. 26，P= 0.01）。而初始收缩压（134 mmHg vs. 134 mmHg，P = 0.08），简化头损伤评分（AIS 5 vs. 5，P = 0.4），受伤机制（主要是跌倒和机动车碰撞），以及院内死亡率（22％vs. 28％，P = 0.2）和入组患者之间没有明显差异。
表1.总结了患者的人口学特征，其中64例（45.4%）患者发生了PHI，发生PHI的患者年龄更大（55 vs 41岁）、Charlson合并症指数更高（2 vs 1分）、更易发生凝血功能障碍（62% vs 42%）、头AIS评分更高（5 vs 4分）、首次扫描发现出血比例更高（92% vs 78%），基线使用过抗血小板药物比例更高（23% vs9.1%）。PHI患者除心率更慢（83 vs 96次/min）、收缩压更高（141 vs 128mmHg）外，两组患者在急诊室内生命体征没有差异。
表1. 不同创伤类型的基线临床表现
表2 汇总了主要和次要结果。
表2. TEG和CCT值之间的比较
主要结果：PHI组和非PHI组患者K时间（2.03 vs 1.33min，p=0.035）、α角（65 65° vs 69°，P = 0.015）存在不同。R时间、MA和LY30两组间没有差异。
次要结果：传统凝血检查结果中，PHI和非PHI患者间只有基线aPTT不同（30.3 vs. 27.6 s，P = 0.014），而INR、PT和血小板计数两组类似。
在多因素模型（表3）评估预测PHI发生的关键及感兴趣指标中，每增加10岁、入院时ISS评分、入院时K时间都与PHI发生密切相关。K时间每延长1minPHI发生风险增加，OR=2.59（95%CI为1.2-5.59）。无论有无PHI，两组患者在受伤到首次头颅CT检查的中位时间（2.35h vs 2.26h，p=0.69）、受伤到行TEG检查的中位时间（2.51h vs 2.48h，p=0.70）上均没有差异，因此均没有纳入该模型中。
表3. 多因素模型预测PHI
住院预后总结见表4.。整体住院病死率29%，PHI患者为44%，而非PHI者17%（p<0.001）。PHI组患者30天病死率更高（47% vs 23%，p=0.006）。
表4. 住院和病死预后
样条图和节点分析在寻找潜在的TEG和CCT检查阈值，见表5. 。
R时间≥5.65min（OR 3.05， 95%CI 1.3-7.2）、K时间≥1.65min（OR 3.11， 95%CI 1.4-6.94），𝛂角≥67.1°（OR 0.30， 95%CI 0.14-0.65）、aPTT≥26.5s（OR 2.38，95%CI 1.18-4.8）、血小板计数≥170.5×109（OR 0.39，95%CI 0.18-0.85）可用于预测PHI。
亚组和敏感性分析结果：两组在使用过抗凝药物或抗血小板药物的患者中，TEG和CCT检查没有差异；没有使用抗板抗凝药物的两组患者中，PHI组患者K时间（2.23 vs 1.33， p=0.021）、𝛂角（63.72° vs 69.00°，p=0.01）和aPTT和非PHI组患者存在差异。
PHI组（没有血肿扩大但需要神经外科手术干预或死亡患者，以及血肿增多但不需要手术或死亡的患者）亚组分析显示，TEG和CCT检查结果和整体类似，神经外科手术干预或24h内死亡的患者R时间更长（5.67 vs 4.26min，p=0.010），血肿扩大组患者血小板计数更低（176 vs 230×109，p=0.007）。
结论
TEG是一种全血凝结的快速检测方法，可协助临床更深入了解PHI的病理生理发展及大多数重症TBI患者的发病和病死率。未来需要更多的研究来验证我们的发现，并确定TEG参数的阈值来指导有PHI风险的重症TBI患者的纠正凝血功能障碍治疗。
叶相如
华山医院神经重症住院医生，目前从事神经重症、气道管理、感染方向的临床及科研工作。
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