血管通路之动静脉内瘘穿刺篇

大家好，我是小白，这一期我们和大家分享的内容是动静脉内瘘穿刺术。 我们知道大部分的患者进入透析后，需要终生使用血管通路进行透析，所以血管通路又被成为透析肾友的生命线。她是如此重要，需要我们所有的人竭尽所能来保护。今天我们邀请我们透析中心血管通路护理组长和穿刺高手英姐来和大家一起分享她的经验。

英姐你好！我其实一直很困惑，我们的内瘘手术之后，到底应该什么时候开始使用呢？

内瘘到底什么时候开始穿刺，不同的国家和地区，在时间上观点有些不一致，比如基础病、内瘘的类型、内瘘的位置都会影响内瘘开始使用的时间。 在2019年中国血管通路专家共识指出，自体动静脉内瘘（AVF）建议最好在AVF成形术后8-12周以后开始穿刺，特殊情况下也要至少1个月后开始穿刺，如果用套管针穿刺，可提前到术后2-3周。对于AVF，国外有建议更早进行穿刺的。 人工血管内瘘（AVG）通常在术后2-3周及局部浮肿消退后方可穿刺，对于即穿型AVG，可在术后数小时至数天进行穿刺。 但是不管建议开始穿刺的时间是什么时候，前提条件一定是内瘘成熟以后。

那么，我们如何判断内瘘是否成熟呢？

我们通过物理检查及彩超检查来评估内瘘是否成熟。 1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 2.彩超检查：穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm，测定自然血流量＞500mm/min。达到以上两点的标准，我们就认为内瘘成熟了。

啊，我明白了。我已经知道了内瘘什么时候可以穿刺，那么我们应该如何进行穿刺？

就如你前边所说的，血管通路就是透析肾友的生命线，所以，内瘘的穿刺，需要有一个通路小组进行评估、规划。 我们透析中心通路小组由肾科医师、通路医师、透析护理组长组成，主要负责内瘘穿刺方案制定、内瘘定期评估、疑难内瘘的穿刺等。目前我中心采用的穿刺方案有2种，包括绳梯穿刺、扣眼穿刺。对于AVG，采用绳梯穿刺。 区域穿刺因为容易形成假性动脉瘤、皮肤变薄、出血时间延长等，目前我们中心不采取该穿刺方法。

绳梯穿刺

1.使用全程血管，每次透析，使用两个新的穿刺点，选择尽量多的点，平铺在整一条血管上。动静脉穿刺点距离尽量远，静脉穿刺点在近心端，动脉穿刺点在远心端，并且尽量远离吻合口。其中2018年欧洲血管通路专家共识提出，动静脉穿刺点相隔至少5cm，距离吻合口至3cm。

2.穿刺针的选择，在内瘘使用最初阶段，我们使用17G穿刺针，待内瘘使用一段时间后，我们主要根据所需血流量选择穿刺针。一般17G穿刺针用于200-250ml/min的血流量，16G穿刺针用于250-300ml/min的血流量，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺针，我们中心的患者一般血流量不超过300ml/min。PS：我们的穿刺针是带有背孔的，带有背孔的穿刺针在穿刺成功后不需要旋转，并且在透析过程中更稳定。

3.穿刺角度，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF大一点。2018年欧洲血管通路专家共识提到AVF的穿刺角度是25°，AVG的穿刺角度是45°。

4.穿刺方向，静脉穿刺点的方向必须朝向近心方向，因为这样可以减少再循环，而动脉穿刺点的方向既可以朝向近心方向也可以朝向远心方向。2018年欧洲的血管通路专家共识认为目前没有证据证明朝向近心方向或是朝向远心方向更有优势；2019年我国血管通路专家共识推荐动脉穿刺点朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的时候。我们认为，朝向近心方向在透析过程中更容易形成湍流，更容易导致内膜的损伤，但是拔针后可以相对减少出血及内膜修复时间。但是还需要更多的试验来证明。 5.关于针尖斜面的方向目前是有争议的，所以我们在穿刺时主要根据血管的情况及个人穿刺习惯。

扣眼穿刺

目前我们中心开展的扣眼穿刺主要用于对疼痛非常敏感、血管条件差以及动静脉内瘘不适合采用绳梯穿刺的肾友，但是一般个人卫生差、高血压难以控制的肾友我们不推荐采用扣眼穿刺。 扣眼穿刺需要注意一下几点： 1.需要反复在同一点、同一角度、同一深度、同一个护士进行穿刺，在使用6-10次锐针穿刺建立隧道后，使用钝针穿刺以避免对隧道的损伤。 2.两个穿刺点的选择需要避开动脉瘤并且相隔5cm。 3.穿刺针至少暴露2mm，以避免扣眼位置形成大的血痂。 非常感谢英姐详细的解说，这穿刺看似简单，里边还真是学问大。我今天的收获非常大，期待你以后更多的分享。谢谢。 谢谢大家。希望我们一起为血管通路的维护努力。