【黄仕沛】经方有五难
中医五运六气 4天前
记得黄仕沛老师所赠《黄仕沛经方亦步亦趋录》签名是：“仲景之门，人人可入，经方之用，亦平亦性”。张仲景之《伤寒论》和《金匮要略》，对于很多没有中医基础的人来说，是绝佳的入门好书，因为经方之用，往往对照条文即可效如桴鼓。反而是对于有一定中医基础者，如果不是学经方之人反而有诸多的障碍，可能是因为派别的缘故，不少人心中有魔障。
“经方之用，亦平亦性”。临床上另外一种情况亦存在，就是感觉明明和条文相对应，处方下去，病却纹丝不动，抑或病情反而加重。让不少人疑惑不解。笔者浸润经方这么些年，发现学用经方其实有五难：一难：难明经方之理；二难：难用经方之法；三难：难对经方之证；四难：难悉经方之方；五难：难熟经方之药。如果能解决这五难，经方之用就不再难。
一、明经方之理。
经方不讲理，成了很多经方医生约定俗成的认识。其实经方是讲理的，成无己著《伤寒明理论》，目的就是“使习医之流，读其论而知其理，识其证而别其病，胸中了然而无惑”。当年陈瑞春先生极力推荐此书，只可惜识此者少，基本都是背诵条文。按照条文凭直觉看病的不在少数，很少去深入了解经方之理，仲景方之病机。
如果临床能明经方之理，则临床处方可大展拳脚，不被条条框框限制，如编者的一则更年期综合征案，采用的则是阴阳合方的思路：
女，49岁，2012年8月21日就诊，诉失眠半个月，细问则诉前半个月每日犯困，每日早早睡觉，睡眠亦佳，后半个月则失眠，辗转难侧，心烦汗出，有气往上冲之感；眉棱骨处沉重不适，后脑勺觉有筋绷紧之感已久，平素易干呕，吐涎沫，稍受风则前额不适，胃纳近一两天转差，无恶寒恶热之证，无口干口苦口渴，大小便正常。
诊断：更年期综合征
辨证：阴阳动荡，血虚有寒
论治：调和阴阳，养血安神，温经散寒
处方：甘麦大枣汤合吴茱萸汤合酸枣仁汤
炙甘草10g，淮小麦30g，大枣12枚，吴茱萸3g，党参10g，生姜5片，酸枣仁30g，知母6g，茯苓15g，川芎6g，3剂。
辩证处方思路：患者诉前半个月每日犯困，每日早早睡觉，睡眠亦佳，后半个月则辗转难侧，烦心汗出，再结合患者年龄，乃是阴阳不平衡在自我调节所致，亦可称之为阴阳动荡，需要重新达到平衡，眉棱骨处沉重不适，后脑勺觉有筋绷紧之感已久此乃寒阻经络所致。
选方理由：
甘麦大枣汤：妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
吴茱萸汤：1、食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。2、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。3、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
酸枣仁汤：虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
选用甘麦大枣汤乃是对于条文的扩展运用，现代研究此方治疗更年期综合症效果亦佳，酸枣仁汤出自《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》，前贤对此方治疗失眠之机理有详尽论述，如《金匮要略论注》曰：“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣；知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也”。
选用吴茱萸汤得之于《经方实验录》的启发，《经方实验录》大承气汤证案的按语中有：“阙上痛。《内经》以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。”前额乃阳明之境界，阳明既有燥气，亦可有寒气，这个说法难于接受的话亦可换一个说法“浊阴上逆”，加之患者平素亦有干呕，吐涎沫，说明此乃浊阴上逆之体质，如若阳明只有燥气，稍受风则前额不适则说不过去。阴阳动荡本身是厥阴病之病机，吴茱萸汤证属厥阴病，但阳明病亦可有吴茱萸汤证，两者并行不悖。后回访三剂后诸证愈。
二、用经方之法
《伤寒论》有三百九十七法，故而江西医家喻嘉言著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》，一个条文一个法，此是定数，但是条文之外亦有法，则是变数，不可不知。如唐医易先生的一则伤寒医案：
余某，女、47岁，2002年2月2日决诊。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫，一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问：曾发烧喘咳出汗否？答：没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。于是立方：麻黄12克，桂枝9克，杏仁9克，炙甘草3克，一剂。
药后未得汗，寒颤稍减。再方：
麻黄15克，桂枝12克，杏仁9克，炙甘草3克，二剂。
药后仍未出汗，症状如前，遂当机立断煎第二剂，服药后20分钟仍未有汗。细思其脉症相合，何以麻黄汤不汗呢？这大半天已服了三剂麻黄汤，大概是寒邪太重药力仍在搏斗，于是嘱给她一杯热开水以助药力。20分钟后即遍身汗浆浆，全身舒泰而愈。
此是麻黄汤证，但是用麻黄汤法却不得汗，真乃“明明和条文相对应，处方下去，病却纹丝不动”的真实写照，故转而仍用麻黄汤，但却采用桂枝汤法，终于汗出病退，全身舒泰而愈。仲景在桂枝汤方后用法注明：“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝加葛根汤方用法注明：“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”。后世所谓麻黄法、桂枝法等其实就是有此衍生而来。
三、对经方之证
方证对应法让不少经方学子有了经方入门的快捷之匙。但是不少人学方证对应却学偏了，学成了方症对应，只对症状或是条文，不讲究经方理法。古往今来，其实不少经方家都易犯此病，只不过提倡方证对应之后此病亦泛滥了。故而许叔微著有《伤寒九十论》，对于经方方证对应，条分缕析。经方家园网载有黄仕沛老师的一则身痒髙热体疼一身悉肿案：
患者胡某，本院财务，女，2013年春节前（2月6日晚），臀部突然出红疹一片，次晨回院，西医用口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多，遍及两侧大腿，后加点滴地塞米松，连用药三天，皮疹续出不减。除夕（2月9日），加服中药清热解毒、通下之剂二天，大便泻下一次，然症状不减。遂于年初二（2月11日）下午就诊于余。刻诊：全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活，面目微肿，双手指微胀，屈伸不易，恶风无汗，舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方：
麻黄15g（先煎），桂枝12g，北杏15g，赤芍30g，大枣12g，甘草15g，生姜12g，石膏60g（布包煎），复渣再煎，日服两次，服后啜热稀粥，温覆取汗。
次晨（年初三，2月12日）来电云：昨晚发热39.5℃，今晨发热仍未退，恶寒明显，通身骨节烦疼，面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜，服药无按嘱咐，温覆取汗。嘱按上方加麻黄、桂枝各五克，生姜一块约十五克。煎服法如前，务必温覆取汗。
晚上八点来电云，已按法服药两次，每次服药后通身微汗出，发热渐退。皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒。惟全身骨节痛楚，屈伸不利，下床要人搀扶，面目浮肿更甚，咽喉干，口渴，小便不利。自己疑是肾病，故又电咨于余，因节日检验不便，只好嘱其药渣第三次再煎，如前法再服一次，明天视情况再作打算。
年初四（2月13日），淸晨致电患者，昨晚已无发热，咽仍干欲饮水，面目浮肿减少，双手臂红疹又似有些许，仍通身骨节疼痛，处以越婢加术汤。
处方：
麻黄24g（先煎），生姜15g，大枣15g，甘草15g，石膏90g（布包煎）白术30g。煎服法如前。
晚上八点致电知悉，中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅，小便如常，现已骨节疼痛全无，面目浮肿已消，惟手指仍微胀，己下床行走如初矣。口干渴。嘱多饮水，调以稀粥。
按：桂麻各半汤是仲景治“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”我临床治风疹常加入石膏，芍药用赤芍，以治风疹有表证者，疗效满意。本例曾用他药不愈，且病有发展之势，病家煎桂麻各半汤忘了放生姜，服药未按医嘱温覆取汗，至有汗出不彻，阳气怫郁于表，故由恶风无汗而后发热，更増骨节疼痛，面目浮肿，疹色更赤。次日本应更方，但适逢节日，配药不易，只好原方增麻、桂之量，叮嘱加姜，温覆。第三日再用越婢加术汤。
越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻黄。原方麻黄用六两，是大青龙之量。不用桂枝是恐桂枝之热。可见麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用15g未温覆，故未能得汗。后用24g，啜热稀粥，温覆，故病从汗而解。
大青龙汤方后云：“得汗止后服”，未必尽然，总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半，求其“得小汗出”，又未必尽然，亦以病退为度。故次日麻、桂再増5g。
仲景将息法：桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆而不啜粥；大青龙、越婢汤麻黄用量特大，可不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗，仍常有頼啜粥温覆之助，亦总视病情而定也。
如若病情变化，变成有发热或者是高烧热时你用药之后高烧持续不退或烧的更厉害，你是否还能可以坚持原法，仍然敢加重麻桂之量以求汗，还是早早改弦易张呢？若非黄仕沛老师对于经方方证对应之法了如指掌，哪的如此得心应手之作，黄老师不愧是经方方证对应之高手。
四、悉经方之方
经方其实有方根，但是大家都没有怎么在意，伤寒论方用药的排序其实是有深意的，不是乱排的，但是往往被大家所忽略了。而且方中药物比例亦很重要。比例不同，就可以得出不同的方证。如张英栋先生在《经方功邪法与银屑病》（《国际（中日韩）经方学术会议、第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班论文集》）的论文中提到：以柴胡桂枝干姜汤为例，看看当代各家使用本方的剂量比，及各家认为的本方“方证”，看剂量比的不同与各家“方证”差异之间是否有必然的联系。仲景原方各药剂量比为“柴胡姜桂八二三，蒌四芩三二牡甘”，即柴胡八两，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。胡希恕先生的常用量为柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，栝楼根12克，黄芩9克，牡蛎9克，炙甘草6克，除了牡蛎的比例略高外，其他与仲景原方吻合。
刘渡舟先生的常用量为柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，栝楼根10克，黄芩4克，牡蛎30克，炙甘草10克，与原方剂量比相比，最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多，而桂枝、干姜增加很多。
黄煌先生的常用量为柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，栝楼根10～12克，黄芩5～10克，牡蛎10～15克，炙甘草3～6克，与仲景原剂量比没有明显的关系。仲景原方治疗“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”和“疟，寒多微有热，或但寒不热”者；胡希恕先生说治疗低热、便结“用此方很好”；刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”；黄煌教授将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。
五、熟经方之药
经方之药，增损一味可能疗效就大不相同，如章太炎先生初患黄疸，自诊自治，“自治得愈”。过了二月，他“又病宿食，自调局方平胃散啜之，哺时即发热，中夜汗出止，自是寒热往来如疟，日二三度，自知阳明少阴病也，服小柴胡汤四五剂不应，热作即愦愦不可，奈何，间出以芒硝窜之，微得下，表证为不衰”。
这时他只好请仲昴庭先生之子仲右长先生来诊治。仲右长先生看了太炎先生所服药方，谓：用小柴胡汤药不误，但“此病挟热，诊脉得阳微结，何乃去黄芩加芍药，此小误也”。于是“去芍药还黄芩，少减生姜分剂”。太炎先生服此药后，仅二剂，即热作汗出，神气甚清，他大为折服，从中深悟医术药理之妙，叹曰：“增损一味，神效至此”，“医不三世，不服其药”。从此治医经更慎严。
经此事后，他总结自己治医的体会，说：“余少时锐进，不甚求道术，取医经视之，亦莫能辨其条理。中岁屡历忧患，始然痛求大乘教典，旁通老庄。晚岁更涉二程陈王师说，甚善之。功成屏居，岁岁逢天行疫疠，旦暮不能自保，於医经亦勤求之矣”。太炎先生正是从家庭熏陶，到生平所喜，从莫能辨其条理，到反复实践勤求，从整个传统文化着手，到抉取西方科学义理，融会贯通，左右采获，终於在医学研究道路上的然见医经之本。
因为经方有五难，故而此书就是试图解决一些经方之难。希望明者鉴之。