如何面对肝癌术后复发
在全球，肝癌在恶性肿瘤发病率处于第六，年发病人数约91万，死亡率高达第三，每年死亡83万。在我国，肝癌发病率在所有恶性肿瘤中位于第五位，死亡率高居第二，仅次于肺癌。2019年，我国有41万新发肝癌病例，有约39万人死于肝癌，其发病(死亡)数占全球所有肝癌病例的一半左右。中国是肝癌大国，主要原因是乙肝感染人数超过1.2亿，乙肝、肝硬化、肝癌三部曲。近期，非酒精性肝硬化引起的肝癌比例逐渐上升。
原发性肝癌患者肝切除术后5年复发率高达60%-70%。其中，大肝癌切除术后5年复发、转移率为60%～80%，小肝癌也有40%～50%。而具有高危因素（血管侵犯/转移）的患者，5年复发率更高，5年复发率越高的患者，5年生存率越低，因此，了解肝癌术后有哪些复发高危因素并采取措施避免肝癌的复发和转移是非常必要的。
1、什么是肝癌术后复发？
肝癌术后复发，是指根治性肝切除术后再次发生肝细胞癌。它区别于非根治性切除后的肿瘤残余，首先要满足根治性切除的标准，即完全切除可发现的所有肿瘤结节，癌细胞未侵犯血管，无淋巴结或肝外其他器官转移等。肝癌根治性切除标准：①术后1～2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前血清AFP 升高，则要求术后2个月血清AFP 定量测定，其水平降至正常范围内（极个别病人血清AFP降至正常的时间会超过2个月）。血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底。临床上一般将术后2年内的复发定义为早期复发，超过2年则为远期复发。
术后复发的原因：
第一、种子学说：可能是手术同时肝脏原肿瘤周围还有微小病灶，目前的检查手段不能发现这些微小病灶，然后慢慢开始长大，占复发80%；也是早期复发的主要原因。
第二、土壤学说：肝硬化土壤不好，每一个肝硬化结节都可能癌变。可能是肝脏原肿瘤部位之外的位置，又发生了新的癌变；占复发20%。远期复发的常见原因。
2. 肝癌术后复发的高危因素：
1) 肿瘤的大小：肿瘤的大小是影响复发的重要因素，一般以5cm为界。大肝癌复发率明星高于小肝癌。
2) 肿瘤的数目：不仅对治疗方式有影响，也是术后复发的一个高危因素。最近指南数目超过4个就不建议手术。临床上也常见，多发的肿瘤手术后不久，甚至2-3个月又复发，而且复发灶数目还要多。
3) 肿瘤的包膜：有人把肿瘤包膜是否完整作为肿瘤侵袭性的一个指标，但肝癌的包膜实际是由于肿瘤生长过程中对周围正常肝组织挤压形成的假包膜。包膜的完整与否和术后复发有明确的关系，且完整包膜的存在对根治性切除手术中切缘的确定有一定的意义。无包膜的肝癌往往呈浸润性生长，像螃蟹一样丑陋、疯狂地生长，手术切除范围要大，术后容易复发。
4) 血管侵犯：MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理学检查指标。M：未发现 MVI ，M1： 低危组 ，小于5 个 MVI ，且发生于近癌旁肝组织， M2：高危组 大于 5 个 MVI ，或 MVI 发生于远癌旁肝组织。对于M1或M2，术后一定要采取措施防止复发、转移。
5) AFP：AFP是一个比较好判断肝癌预后的指标，也是判断复发的一个独立指标。
6) 肿瘤的分化程度：恶性肿瘤的分化程度越低，侵袭性越大，因此分化程度低的原发性肝癌容易发生早期转移，从而导致切除不彻底，术后易复发。
7) 肝硬化程度：肝硬化影响复发的原因可能是限制了切缘的大小，从而降低了根治性切除率。此外肝硬化与肝癌的发生密切相关，可能是肝癌切除术后多中心复发的根源。
8) 肿瘤切缘：这是肝癌根治性切除标准中最重要的因素。切缘距肿瘤1cm以上，术后复发率也越低。
9) 术中出血及输血量：术中的出血和输血量反映了手术创伤的程度，会影响肝炎的术后进程和免疫功能的恢复。
10) 术中对肿瘤的挤压：可能造成癌组织或肿瘤细胞的脱落，引发肝内转移或远处播散，成为术后复发的重要来源。
11) 肝炎状态：肝炎活动状态与肝癌术后复发有关，术前血液中病毒载量升高、HBeAg阳性等也已证实是术后复发的危险因素。抗病毒治疗能有效减少术后复发，所以，提倡全程抗乙肝病毒治疗。
3、术后如何预防复发？
对于高危人群，术后一系列治疗都是为了减少复发、转移。
1) TACE：用于复发高危病人的术后辅助治疗，尤其是有两种以上高危因素的患者。肿瘤大于5cm, V1以上，AFP大于400，一般于术后一个月常规TACE，至于做几次没有定论，常规2-3次，结合AFP等来判断。
2) 抗病毒治疗：全程抗乙肝病毒治疗是减少肝癌术后复发的有效手段。定期检测乙肝两对半、HBV-DNA以判断病毒复制情况。活动性肝炎对复发肯定是有影响。
3) 靶向药物：一线，索拉菲尼、仑伐替尼，二线，瑞格菲尼应用
4) 中药：槐尔颗粒等。
5) 其他：干扰素、胸腺肽等
定期随访监测：
知道了哪些人是肝癌术后复发的高危人群，更有利于术后的预防。有上面相关因素的患者术后应多加注意，复查的频率应该更高。甲胎蛋白（AFP）是血液中一种特异性的肝癌标志物，它的升高往往提示肝癌复发。如果AFP阴性患者，还要随访异常凝血酶原、AFP等肿瘤指标。一般来说，患者应在术后2年内每2-3个月复查一次腹部超声和AFP，2年后每3-6个月进行一次检查。此外术后2年内还应每3-6个月复查一次增强CT或MRI、胸部平片或CT平扫，2年后每6-12个月复查一次。只有做到及时发现复发，才能及时治疗。
4、复发后如何处理
定期复查能够帮助我们及时发现肝癌的复发，即使复发了也不要放弃，还有很多治疗方法。复发的数目、大小、部位决定治疗方法。
手术：对于肝功能较好、肿瘤较大、第一次手术后肝剩余体积较大的患者，肿瘤数目少于3个，位置表浅，首选再次肝切除术。
局部消融：用于位置比较深，数目较多复发肿瘤，如射频、冷冻等。可反复使用。
TACE： 适用于无法手术者，可联合靶向、免疫等。
靶向：一线使用索拉菲尼、仑伐替尼，二线用瑞格菲尼等。
免疫：单药使用不推荐，联合使用首选T+A方案，双达、双艾方案。
放疗：适合于合并门静脉癌栓》
联合治疗： 免疫+靶向 、免疫+TACE、TACE+消融等
肝移植：对肝功能很差，不适合再切除、消融、TACE等治疗，肿瘤分期相对较早的患者。
术后平时如何预防：
1、通过锻炼来提高免疫力
中国工程院院士，著名肿瘤外科肝癌专家汤钊猷教授曾提出：应该将游泳和体育锻炼写入抗癌处方。适宜适度的锻炼能够让患者提高免疫力，提高身体机能。因而，肝癌患者可以选择自己适宜的一些运动来进行，每天半个小时，尝试些简单的运动，如步行、慢跑、打太极拳等，同时不要背负太大的心理压力，保持身心愉悦和充足的睡眠，积极地对抗癌细胞。
2、戒酒
长期饮酒是我国肝癌发生的重要因素之一，中国的酒文化盛行，很多疾病都是喝酒喝出来的，肝癌就是其中的苦果之一。戒酒，就是改善酒精性肝硬化的土壤。所以，肝癌患者一定要戒酒，减少隐患。
3、健康饮食
肝癌术后患者在饮食上需要尽量以清淡为主，同时需要注意摄入优质蛋白以补充身体机能帮助机体恢复，多吃瘦肉或蛋清。同时需要避免吃一些刺激性的食物，比如肥肉（油腻）、辣椒（辛辣）雪碧或可乐（碳酸饮料）。
另外也需特别注意，发霉的食物千万不要食用。霉变的食物里面往往含有黄曲霉素，黄曲霉素是诱发肝癌的重要因素之一。
4. 不要熬夜
熬夜伤肝，同时引起免疫力低下。免疫力低下，残余的癌细胞就不容易被T细胞杀灭而逐渐形成转移灶。
肝癌术后复发是一个大概率事件，我们要坦然面对，要重视，但不要害怕，要有信心战胜它。