【看门诊】前列腺癌的去势治疗，难道是要切蛋蛋吗？

有病友问，穿刺确诊了前列腺癌后，除了前列腺根治手术和放疗，听说治病还需要做去势治疗，细思极恐，是要切除蛋蛋吗？

去势治疗，其实是一种内分泌治疗。

恐惧源于不了解，今天，我们就来简单说说，到底什么是去势治疗。

什么是去势治疗，为什么要做去势治疗

去势治疗，也就是雄激素剥夺治疗(androgen deprivationtherapy, ADT)，是指用手术或者药物的方式降低前列腺癌患者雄性激素水平。在前列腺癌肿瘤细胞的生长过程中，雄激素起到重要的促生长作用，因此对于前列腺癌患者来说，控制雄激素水平就相当于在源头抑制了前列腺癌细胞生长的动力。

前列腺癌患者什么情况下需要进行去势治疗

以下几类患者一般建议进行去势治疗

1.中危的患者，初始治疗选择放疗时，由于存在较高的复发或转移风险，推荐将去势治疗纳入联合治疗方案。

2.接受了前列腺根治手术的患者，根据病理结果，如存在不良病理特征（如GS评分大于等于8分；存在盆腔淋巴结转移；手术切缘阳性等），则可能需要术后辅助去势治疗。

3.对于晚期的前列腺癌患者已经发生了多处转移，失去了手术机会，或者因年龄过大等原因身体不能耐受手术，则需要以去势治疗作为一线治疗方法。

其他情况下，是否需要去势治疗需要按照主诊医生的建议来进行。

需要注意的是，当发生去势抵抗时（即去势治疗过程中PSA仍出现不可抑制升高的情况），需在主刀医生的指导下进行其他方式的治疗：如化疗（米托蒽醌，多西他赛），新型雄激素受体介导途径（阿比特龙），雄激素受体调节剂（恩扎卢胺），免疫治疗（目前仍处于探索阶段），靶向治疗，姑息管理（如唑来膦酸盐降低骨痛，骨折发生率）及放疗（镭-233）。

去势治疗包括哪些方式

去势治疗方式包括手术去势和药物去势。

手术去势就是切除睾丸（也就是俗称的蛋蛋），这是有效的，可在最短的时间内（3-12h）将血清中睾酮浓度下降到＜50ng/ml（也就是去势水平），因此对于骨转移病灶导致的脊髓压迫症状或者因肿瘤本身导致难以忍受的疼痛的患者，可以选择手术去势，但是该方式是不可逆的，造成患者性功能永久丧失，对患者生理、心理影响较大；因此，手术去势的方式渐渐被药物去势所替代。

药物去势是指在不切除睾丸的情况下，通过打针吃药的方式将血清雄激素水平下降至去势水平，该方式的优势在于该方式是可逆的，停药后雄激素水平还能恢复，并且睾丸还在，能保留器官的完整性，患者心理上也更能承受。

常见的药物去势方法包括LHRH激动剂（促黄体生成激素释放激素类似物）、LHRH拮抗剂（促黄体生成激素释放激素拮抗剂）和雌激素及其类似物。LHRH-a已成为内分泌治疗的标准方法之一。

LHRH激动剂（促黄体生成激素释放激素类似物）通过持续刺激腺垂体, 利用垂体前叶LHRH受体的脱敏作用，抑制了LH（黄体生成素）的产生，没有LH (黄体生成素)的情况下，睾丸间质细胞产生的睾酮下降达到去势的水平。

LHRH激动剂由人工合成，目前最常用的有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。各种LHRH-激动剂疗效相同, 在注射LHRH-激动剂后几周时可达到去势水平。需注意的是，LHRH-激动剂具有“闪耀”现象，即在初次注射后血清的睾酮反而发生骤增，1周时达到顶峰，持续约20天，可能会加重尿潴留及脊髓压迫症状，因此在开始注射LHRH-激动剂时应先应用抗雄激素治疗2-4周，以对抗“闪耀”现象。

LHRH拮抗剂是将LHRH激动剂进行修饰后得到的，可直接抑制LH（黄体生成素）的产生，该类药物包括阿巴瑞克、地盖瑞克及西曲瑞克。这些药物能够立即并均一地降低LH、FSH及睾丸激素或双氢睾酮水平，不会产生短暂的睾酮峰，而没有LHRH激动剂相关性促性腺激素的早期激增反应。

药物去势vs手术去势

那么有患者要问了，药物去势能够达到手术去势的效果么？毕竟再不愿意接受手术阉割，生命才是第一位的。

开刀还是打针吃药，是一个问题

多项研究对各种去势方式进行比较后认为，睾丸切除术、LHRH-a和雌激素及其类似物的疗效基本相同。那么，药物去势既可以达到治疗效果，又没有切蛋蛋的心里负担，确实是一种很好的治疗方式。但在选择药物去势前还有下面这些问题需要纳入考虑。

1.去势抵抗：经过初次持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的前列腺癌称为去势抵抗性前列腺癌。几乎所有的前列腺癌患者最终均会发展为去势抵抗性前列腺癌。究其原因包括：其他途径导致雄激素合成增加，肿瘤雄激素受体改变及非雄激素信号活化等。届时单纯的去势治疗可能不足以应对疾病的进展。

2.药物副作用：接受药物去势需要考虑副作用的问题，比如性功能障碍，且存在潜在的心血管风险，可能存在肾损伤，引起乏力。

3.经济考量：经济问题也需要纳入考量，那就是药物去势的治疗费用相较手术去势高。

去势治疗是一种前列腺癌常见的治疗方法，不管是打针吃药还是开刀，具体选择何种去势方式是医生根据患者的身体状况、经济能力等综合情况拟定的。正视这种治疗方法，不恐惧，不焦虑，定期随访，当出现了药物副作用等不适的时候及时就医，和主诊医生反馈沟通，才能战胜疾病，拥抱美好的生活。

专家介绍

姜昊文，主任医师、教授、博士生导师、复旦大学附属华山医院教育处处长，机关三支部书记，复旦大学附属华山医院泌尿外科副主任，复旦大学教育指导委员会委员，中华医学会泌尿外科分会常务委员，中国性学会泌尿外科分会副主任委员，中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会委员，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员，中国医师协会泌尿外科医师分会修复重建学组委员，上海市抗癌协会理事，上海市医学会泌尿外科分会委员，上海市医学会医学教育专委会委员。入选国家教育部“新世纪人才”计划、上海市卫生系统“新百人计划”、上海市人才发展基金、上海市医务青年管理十杰、复旦大学十大医务青年、上海市新长征突击手，曾获上海市医学科技奖二等奖。临床专业的重点为前列腺癌，膀胱癌和肾癌的机器人和腹腔镜微创手术治疗，冷冻消融技术对尿路上皮癌的保肾和保膀胱的治疗，输尿管狭窄的微创技术与修复重建。

点击预约专家门诊

文 | 泌尿外科 叶方叠 科研型硕士在读研究生

泌尿外科 胡云 住院医师

审核 | 泌尿外科 姜昊文 主任医师

编辑 | 唐吉云

名医就在您身边

复旦大学附属华山医院