胸腰椎骨折七千年的神话和争议
很多朋友要求我写一写脊柱骨折，尤其是胸腰椎骨折的治疗历史和理念演变，因为平时工作太忙，再加上法兰西作为脊柱治疗的发源地，德意志作为脊柱外科的练兵场场，很多法语和德语文献需要核实，这是本公众号做学问的一贯风格，业内骨科大佬评价咱们的文章“文采飞扬，但都是基于事实”，这是对本公众号系列文章的最高评价。
相对四肢骨折，脊柱骨折乃至脊柱畸形的治疗起步很晚，直到19世纪中叶随着文艺复兴和工业革命兴起，才开始蹒跚起步，如果从1973年，伟大的法国骨科医生Raymond Roy Camille置入第一枚椎弓根钉开始（本公众号有文章介绍这段历史），至今不过50年，这50年期间，留给人类医学史上的教训多于经验，其中最大的教训来源于过度治疗，伤痕累累的经历告诉我们，在脊柱上动刀，要慎之又慎，至少要知道前人做过什么，那些是错误的，这是及格要求；第二个层次要知晓脊柱的生物力学，破坏一个关节突，牺牲一个椎体，临近椎体在普通动作和极限动作上要做出多大的牺牲，5年，10年，15年，20年后可能有那些改变，这是优秀的要求；第三个层次，理解从猿到人直立行走过程中脊柱进化的规律，和退化的必经之路，这是乾坤大挪移第七层，大师境界。
啥也不明白，拍拍脑袋直接干，十分可怕。脊柱外科专家马真胜教授近期点评了某大医院给两岁患儿脊柱做过度手术的文章，我辈读完十分受益，单纯从手术技术讲，那个手术钉子毫无疑问打得十分飘亮，但是忽视了脊柱生长发育的规律，不知其所以然，造成了可悲的后果，这再次应验了我在哈佛医学院听脊柱进化课程中那句话：脊柱方面更多的教训还是来自过度治疗。
第一部分 独占鳌头古埃及-过伸复位
古埃及，古印度，古巴比伦和古中国四大文明古国中，埃及以7000年悠久历史独占鳌头，人类治疗脊柱骨折的历史也从这里开始，下面这幅图十分形象传神的描绘出古埃及医生的智慧，让病人趴下，脊柱过伸，医生在其患处踩一踩复位脊柱骨折，遗憾的是过了7000年，很多医生的治疗理念还是停留在7000年前的尼罗河里，踩来踩去，从来不愿意上岸。
第二部分 西医之父-牵引过伸复位
古埃及医生一脚踩了六千多年，期间古埃及文明灰飞烟灭，人类历史城墙上变幻大王旗，直到西医之父希波克拉底出现。能够成为一个行业乃至一个国家的缔造者，开天辟地必然有过人之处。希波克拉底慧眼如炬，在过伸基础上，采用牵引治疗脊柱骨折。人类所有骨折都是以短缩收场，造物主制造了强大的屈肌，目的就是在受伤时候造成短缩畸形，从而使骨折能够接触愈合。尽管大丈夫能屈能伸，但大多数时候还是卧虎藏龙，屈的时候多。我经常给学生讲一个笑话，那些伸肌强大的猴子，受伤后骨折分离移位，骨折不能够愈合，被老虎狮子豹子吃掉了，从而断子绝孙。
希波克拉底牵引复位脊柱骨折
当罗马文明走向末日，阿拉伯帝国从冉冉升起，如日中天，乃至江河日下的几百年里面，西医之父的脊柱骨折治疗理念一直被模仿，从未被超越。模仿希波克拉底的不仅仅是化外异族，在黑暗的中世纪，欧洲人也是照抄百年经典，饭都吃不上，没有时间去思考。
阿拉伯的模仿
第三部分 石膏背心时代
文艺复兴是现代医学200年的开端，1895年伦琴发明了X线之后，骨科医生终于不用天天做盲人摸象的工作，可以画龙画虎画骨，在四肢骨折方面获得了长足进步，脊柱骨折仍然徘徊不前，期间无数知名专家教授始终无法走出“过伸牵引“的千年传统。直到了1927年，宾夕法尼亚州Erie的Arthur Davis在麻醉下对患者进行过伸和牵引复位，然后采用石膏背心固定，这种过伸位的石膏背心“hyperextension jacket'使患者可以早期下地活动，避免了长期卧床的并发症，开启了人类治疗脊柱骨折的第一个光辉时刻，也是第一个疗效开始确切可期的时刻。这种治疗方法获得成功之后，大英帝国骨科医师协会主席，擅长拍马屁于无形的Watson jones率先在英吉利进行了推广和改良，文采飞扬，笔走龙蛇的一代宗师制定了保守治疗胸腰椎骨折的一系列标准流程，写进了自己的骨与关节损伤专著，以至于后世很多学者乌龙的把胸腰椎骨折保守治疗突破进展给了Watson Jones.
石膏背心进化了100多年后，演变成了今天的胸腰椎骨折支具，每一个支具后面都有百年历史和文化，有知识的创新和更替，可悲的是某些大叫兽，除了开刀外一无所知，说他一无所知是冤枉他，因为他还知道一个腰围，问他腰围应该佩戴多长时间，是怎么演化出来的？对脊柱生物力学的影响，又是一无所知。说的每一句话，都是拍脑袋的我认为，没有一句经典文献和历史演变，听着往往吓得出一身冷汗，腰都不疼了。
著名的Jewett Brace，不仅仅是透气
1929年Davis ArthurJBJS经典
Watson Jones随后1934年在JBJS发表80例治疗经验，名气最大，竟然让原创者黯然失色，本公众号的出发点就是去伪存真。
拍马屁于无形的大师Watson Jones
第四部分 磨刀霍霍德意志
日耳曼民族最具有科学精神，在机械设计和机械制造方面笑傲江湖，经常和德国人打交道后，会发现他们一小撮人智商和情商极高，剩下的则是非常一般的朴实无华之人民，但这些人民非常相信那一小撮高智商的统治者，汽车实验让撞墙1001次，他绝对不会撞1000次。机械工业如此强大，以至于相当多的骨科手术都是首次在德国开展。德国人在脊柱外科方面尤其激进，是业内认为过度治疗最严重的国家之一，日耳曼人磨刀霍霍向自己同胞的脊柱，用无数血泪告诉我们手术过犹不及的道理，到了后世演变出一步伟大的著作BACK PAIN；另外少了德国人就不能成席的第一次世界大战和第二次世界大战制造了大量脊柱骨折病人，这在人类历史上空前而绝后，德国，英国，法国和美国等也是因为这两次世界大战，成立了专门的脊柱骨折脊髓损伤治疗团队乃至医院，在血和泪的基础上，将脊柱骨折的治疗推向前进。
当瑞士外科一代宗师，诺贝尔奖获得者Kocher还在对脊柱骨折进行一系列科学研究时，德国医生Wihelm Wagner已经撸起袖子加油干了，在脊柱骨折治疗方面一度领先欧洲。直到希特勒同志上台后，屠杀犹太人，使得许多优秀的医生孔雀东南飞。这里面最杰出就是Ludwig Guttmann同志，他逃亡英国后在牛津大学Nuffield医院讨生活，但英国佬并不允许他参与临床工作，打杂可以。此处不留爷，自有留爷处，大英帝国并不全是瞎子，慧眼识珠的Stoke Mandeville医院给了他施展人生才华的机会。他作为犹太人，在德国一路狂奔，到了牛津大学备受排挤，尝尽了人生冷暖后组建的团队充满了人情味，这是西医骨科200年最优秀的团队，没有之一。其核心无非两点，领导不爱钱，部下能发展，这个梦之队是这样的：He was a very inspiring man and made both patients and staff feel wanted and worthwhile. He motivated other people and his enthusiasm was infectious. He made people believe that they were part of something bigger than themselves, so staff and patients cooperated fully。这个优秀的团队在脊柱骨折脊髓损伤方面做出了卓越的成绩，以至于二战期间大英帝国脊髓损伤中心设在了这里，而不是牛气轰天的牛津大学，剑桥大学，爱丁堡大学医学院。
上至大英帝国卫生部，下至法国，美国等顶级脊柱外科同行一致认为Guttmann是个好人，在脊柱骨折脊髓损伤治疗方面属于founding father，以至于直接借鉴先进医疗经验的苏联盟友都给他发行纪念邮票，感谢希特勒同志把这么优秀的人才驱赶过来，我们将来写脊髓损伤故事时候，还会详细介绍。
苏联人也给Guttmann发行邮票
同时代所有顶级专家都说Guttmann是个好同志，大家都说好，才是真的好。
开德意志时代先河的Wagner
第五部分 科技强国法兰西
德意志发起的两次世界大战，留下伤痕累累的世界，倍数增长的脊柱骨折病人怎么办呢？法兰西来办。我们总觉得法国是浪漫的吃货，其实他的科技实力一直处于世界先进水平。以骨科为例子，最难的脊柱畸形，髋臼骨折都是法国人解决的，浪漫思维 创新思想是这个民族不断前进的动力。AO江湖大盗Muller卖卖钢板，模仿一下别人的专利，一代商人也，专心做学问，攻克世界难题的原创，他一个也没有。16世纪法国外科鼻祖Ambroise Pare旗帜鲜明指出合并脊髓损伤的脊柱骨折应该切除椎板进行减压，300年后大英帝国一代宗师Cooper和Henry Cline,Charles Bells依然为这个问题争论的面红耳赤，什么是圣贤，什么是目光如炬，穿透百年时光，这个对比是最好的例子。
1973年，法国骨科医生Raymond Roy Camille置入第一枚椎弓根钉（详见本公众号文章椎弓根之父Raymond Roy-Camille世家），开启了一个全新的脊柱外科世界，为脊柱骨折乃至整个脊柱外科治疗插上了腾飞的翅膀，然而迄今为止48年的实践，留下更多的是神话和争议，缺少的是共识，笔者2017赴美学习期间，在导师引荐下，就诸多争议问题，咨询过诸多领军人物，他们之间观点并不完全一致，但有一个原则就是以最小的损伤获得最大的收益，反对一上来就把脊柱做成铜墙铁壁金罗汉。有一个共识就是脊柱骨折更多问题来自于画蛇添足，拔苗助长，手术做过了，过犹不及。
第五部分争议举例- 经椎弓根植骨
1973-2021不足50年期间，胸腰椎骨折治疗争议和神话不断，我们举一个置入椎弓根钉后是否需要经椎弓根植骨的话题，这么一个小众题目，谷歌学术搜索有3220篇文章，王婆卖瓜，各讲各自的道理。
我们还是以对自己民族最狠，脊柱外科手术最激进的德国为例子吧，德国超级创伤中心，汉诺威医学院，这个医院脊柱有闻名世界的汉诺威脊柱评分Hannover Spine Score。
著名的汉诺威医学院
Hannover Spine Score
德国汉诺威医学院的专家们对71例病人进行了平均3.5年的随访（有详细的术后CT），发现植骨没啥用，文章发表在权威的欧洲脊柱杂志上。同样是这些德国鬼子，同样是这些病人，他们将其中1992年之前手术，还存活的52人再次全部随访一遍，发表在了最权威的SPINE杂志，再次证实了：Because of the disappointing results from this study, the authors cannot recommend the additional transpedicular cancellous bone grafting as an interbody fusion technique after posterior stabilization in cases of complete or incomplete burst injury to the vertebral body. 按照我在麻省总医院听课的记忆，荷兰应该有骨科专家做了同样研究，用了近200个病例，证实了德国专家的观点，是目前病例最多的文章，我只是找不到那篇文章了。同样是最权威的SPINE杂志，宝岛和泰国教授发现植骨有效，自体骨和磷酸钙都可以，该听谁的呢？如果医生都搞不明白，患者怎么会明白？
汉诺威长期随访文章。
同样一本权威杂志，刊登不一样观点文章，so funny？7000年历史长河，3000多篇文章中，有一个有趣的规律，就是发表阳性结果，肯定植骨有效的文章多来自亚洲，敢于否定自己的文章多来自欧洲，由东向西，世界中心，欧亚大陆的交界处，土耳其，正好是一个临界点，他们Hacettepe大学的Alanay教授通过临床对比研究是发现植骨无效，文章也发表在SPINE杂志上，笔者没有时间把3000篇文献逐一列举出来。希望椎弓根钉应用100年时，有一个明确的答案吧。
第六部分 西方守门人Jens R Chapman
五岳归来不看山，黄山归来不看岳，只有经历过，感受过，爱过恨过，才会有精彩的人生。白先勇先生读红楼梦，情深处，潸然泪下，那满纸荒唐言，一把辛酸泪，近代中国200年，恐怕很少有人能比他体会更深刻。
在西方世界，王侯将相，达官贵人，乃至医生同行，胸腰椎骨折后，手术还是保守治疗，拿不定主意时，经常想到Jens R Chapman。Jens毕业于德国慕尼黑大学医学院，见证了德国人脊柱手术过度治疗的斑斑血泪，游离欧洲，辗转北美，在美国西北部最大创伤中心，西雅图华盛顿大学港景医疗中心工作25年，成为名满天下的脊柱外科专家，然后重返欧洲，在瑞典行医，同行对他的评价是：Dr. Chapman is keen on understanding the underlying pathology as clearly as possible and finding the best possiblenon-operative or surgical options for patients to be able to achieve a lasting, improved quality of life.，这个评价太长了，我直接翻译为“脊柱外科手术与保守治疗的守门员”，或者是开不开刀，问Chapman。留学期间，我听过Jens很多讲课，受益匪浅，茅塞顿开，大有拨云见日之收获，常常为其清晰之头脑，细致之分析所折服，感慨这才真正的教授。他在讲座中喜欢问的问题是：这个病人手术治疗还是保守治疗，如果您就是病人，会选择手术吗？Jens精通德语和英语两门语言，是一位驾驭语言的大师，著作颇丰，因为游离欧美，爱和恨都见过，所以写的东西客观公正，不像英国佬的著作通篇都是对英伦三岛的爱，拍马屁无无形；不像没有离开过美国的教授，除了美国，不知道外面的世界很精彩。下面分享他的一个病例。
38岁女性，身体健康，伤前广泛参与体育运动，胸12椎体爆裂骨折，X线和CT扫描，可见椎管内有占位，ASIA分级为E，TLICS3分，如何治疗呢？手术咋弄？伤椎置钉吗？后路？前路？融合？
TLICS评分来自Thomas Jefferson大学，2005年发表在SPINE杂志，业内有不少脊柱创伤同行对此一无所知，手术不手术，全靠他拍脑袋。5年，10年，20年预后，也只有天知道，老子退休了，管他洪水滔天。
Jens Chapman对脊柱的理解是建立在spine trauma 科学研究的基础之上，不是拍脑袋教授。
答案揭晓，这个病人采用全麻下，过伸复位，石膏背心固定，恢复良好。相比全世界那些被稀里糊涂上了钉子的患者而言，这个患者无疑是幸运的。
Jens Chapman大师本尊及著作
第七部分 人丑多读书
山高月小，水落石出，7000年来的神话，不如希波克拉底一等一拽的过身牵引，终于走下神坛，但50年来的争议写上七天七夜也难写清楚，唯一的建议是人丑多读书，用sharp的思想武装自己的大脑，不要作那些“还没有开始，就注定失败的手术”。
第八部分 颈椎牵引第一人
本文讲述胸腰椎骨折，颈椎本不属于范畴之内。但伟大的Gayle Crushfield实在是作者所欣赏之人，他于1933年发明颅骨牵引技术治疗颈椎骨折脱位，成为7000年历史长河中耀眼之明星，其前面是长长的失败者名单，其中不乏De Quervain, Osgood,Mixter, Gallie等天王巨星，由此可见山不在高，有仙则灵，水不在深，有龙则灵，维吉尼亚大学的Gayle Crushfield永远值得我们铭记。
人类历史颈椎骨折治疗历史上伟大进步
第九部分 墓地传说
法国医生莱利彻说：“每个医生心中都有一块墓地”。相信各位外科医生都会有所感悟，即使名闻天下，开创现代神经外科的Harvey Cushing也有失败病例，也有阻碍医学进步的时刻，脊髓损伤在美国的治疗就一直处在Cushing的巨大阴影之下。我的导师Jesse Jupiter是哈佛医学院著名教授，肘关节外科的顶级专家，所实施的手术也有感染和效果不好的，但是他敢于承认事实，并且进行深刻反思，很多进步就来源于此，比如孟氏骨折Bado II 型分成Jupiter四个亚型，就建立在失败的基础上。相反，那些标榜自己100%成功，没有一个感染的，基本上都是骗人的鬼把戏，始于做伪，终于无耻。无耻之尤，就是明明知道，手术创伤大，效果不好，还要日复一日，年复一年的进行，上帝不相信叫不醒装睡的人。西医成为科学的200年风云里面，多少过度治疗，Do Harm的医生都被上帝以不同的形式叫醒了，或者本人得了现世报，或者子孙得了现世报，或者在后代子孙身上得到了应验，Blood for Blood,这个墓地的地基是一个医生的初心和良知，基础不牢，地动山摇。秦人不暇自哀而后人哀之，后人哀之而不鉴之，亦使后人复哀后人也。200年历史长河中，我们知道他们在装睡，他们也知道他们在装睡，他们知道我们知道他们在装睡，我们也知道他们知道我们知道他们在装睡，但是他们依然在装睡，直到那地狱之火灭顶而来，他们都没有眨眼的机会。