重视GERD症状诊断，完善GERD诊疗流程
胃食管反流病（GERD）是由胃内容物反流入食管引起不适症状、伴或不伴有并发症的一种疾病，为临床常见病，常影响患者生活质量。近年来随着人们生活水平提高，对于GERD的关注度也越来越高。2014年我国GERD诊治共识在2007版共识基础上再次更新，结合了当前的最新研究进展，用于指导临床实践。共识的发布对规范临床实践意义重大，为了更好地促进共识落地，本文将结合临床实践中有关GERD诊疗的常见问题，对新共识中关于GERD诊疗的相关推荐进行回顾，供读者参考。
Q1
是否能根据典型症状对GERD进行诊断？
专家共识意见指出，反流、烧心是GERD患者最为常见的典型症状（推荐等级A+占93.3%，证据等级为高质量）。正是因为GERD的特点在于其典型症状突出，国内外多部指南指出，临床医生可根据患者的以上两种典型症状拟诊GERD。系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%~76%，特异度为62%~76%。
尽管如此，对于临床基于症状诊断GERD还存在挑战，即如何有效识别反流和烧心？虽然共识中对反流（胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉）和烧心（胸骨后烧灼感）进行了明确定义，但患者语言表达的差异及客观评估手段的不完善使准确识别这两种典型症状存在困难。因此，如何加强患者报告自身症状的标准化值得思考。目前认为，诊断问卷如GERD 诊断问卷（GerdQ）可辅助提高GERD的诊断率。
Q2
PPI试验和内镜检查何时应用？
PPI试验
虽然基于症状诊断GERD的敏感性和特异性并非十分理想，但这并不意味着每位具有典型症状但无其他报警症状的患者均需要接受诊断性评估。对于此部分患者，质子泵抑制剂（PPI）试验即是一个合理的非侵入性选择。但有学者认为，与基于症状诊断相比，PPI试验诊断GERD的敏感性与特异性并未提高。
我国共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法（推荐级别A+占64.71%，证据等级为高质量）。对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用PPI诊断性治疗（标准剂量PPI 每日两次，治疗2~4周），如症状减轻50%以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD）。尽管数据显示PPI试验特异性不高，但是其在临床可操作性强，共识认为具有较高的临床实践意义。
对于PPI疗效不佳或复发者可进行食管反流监测，评估患者症状难以控制的原因。有荟萃分析示服用PPI后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，是PPI疗效不佳的重要原因。
内镜检查
基于胃癌和食管癌均是我国的高发肿瘤，胃镜检查已得到了较好的普及，且成本低，因此建议对具有反流症状的初诊患者先行内镜检查，以排除肿瘤等疾病。但对于内镜检查正常者不推荐进行常规食管活检。这是共识基于我国的特殊国情做出的推荐。
Q3
以非典型症状就诊的患者，如何判断其应进行GERD评估？
在临床上，部分患者并无反流、烧心症状，而是表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、暖气等不典型症状。我国GERD流行病学调查提示，表现有胸痛和上腹痛及上腹痛的GERD患者比例分别为37.6%和35.5%。除上述不典型症状外，GERD患者还可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。
对于这些症状不典型患者，初诊可能在其他专科进行，诊断需多学科专家共同讨论确定。一般来说，对于因胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状就诊的患者，需排除非反流因素后才考虑进行胃食管反流评估。如胸痛患者，需先排除心脏因素后，才考虑是否为GERD，此时可考虑应用食管反流监测及PPI试验对患者进行评估。对于出现食管外症状的GERD患者，其症状的出现可能是多因素作用的结果，GERD并不一定是唯一因素。对于这类患者，也应先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可进行PPI试验。虽然目前对于PPI试验用于食管外症状患者胃食管反流评估仍存在争议，但鉴于当前尚无其他更好的替代方法，且考虑到PPI试验简便、无创，目前仍被广泛用于GERD的诊断。
对于PPI治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估寻找相关原因。
Q4
GERD如何治疗？
改善生活方式
共识意见指出，减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻GERD 症状可能有效。肥胖与GERD症状及并发症发生率增加相关，有研究显示减轻体重可改善GERD症状，因此，对于超重的GERD的患者，建议减肥。睡觉时抬高床头及睡前2~3小时内避免进食被认为对改善食管酸反流有益，但改善程度有限。
PPI治疗
截至目前，PPI仍然是治疗GERD的最有效药物。共识指出，GERD的治疗目标是治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量和预防并发症。在安慰剂对照的研究中证实PPI对缓解GERD 症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效。那么在临床上我们应如何选择PPI呢？
抑酸是PPI治疗GERD的作用机制，而pH＞4是衡量PPI抑酸效果的重要指标。研究数据显示，实现GERD 治疗中最优胃酸抑制需要在24 小时中患者胃内pH＞4 的时间达到16小时。对于单剂量PPI治疗无效的患者，共识意见指出在确认患者治疗依从性的基础上，可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。支持该推荐意见的临床证据之一是2009年发表的一项多中心、观察性临床研究。该研究对3887 例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗后换用埃索美拉唑（40 mg/d）的患者进行了满意度调查，结果显示有约70%的患者表示获得了更为满意的疗效（Clin Drug Investig 2009，29：803）。对于使用双倍剂量PPI时，共识建议分两次分别在早餐前和晚餐前服用，这种方式可更好地控制胃内pH值。
在PPI治疗疗程方面，共识意见认为，PPI 治疗GERD 使用疗程至少8周。2006 年发表的一项荟萃分析对比了PPI治疗4周和8 周对GERD 的疗效，结果表明，与治疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上。
对于PPI停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和LA-D 级）患者通常需要PPI长疗程维持治疗。但值得指出的是，对于PPI治疗有效但需长期服药的患者，抗反流手术（如腹腔镜胃底折叠术）也是一种可行的治疗选择。
共识指出，对于采用双倍剂量PPI治疗8~12周，烧心和反流等症状仍无明显改善时可诊断为难治性GERD。对于此类患者首先判断症状是否由反流造成的，如确定为与反流相关，则应对PPI治疗进行优化。确定患者依从性为第一步。当PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI似乎是较为可行的方法。
另外，值得提出的是，西方国家的数据显示，长期应用PPI治疗可能增加难辨梭状芽胞杆菌感染风险，但我国尚无相关的研究数据，因些，临床医生在诊疗工作中应收集此方面的数据，为更好的治疗提供证据支持。
除上述内容外，在GERD的治疗中还包括了手术治疗等其他治疗措施及随访监测（包括治疗期间和治疗后），这同样是GERD诊疗流程的重要内容。整体来说，对于GERD的诊疗，典型症状的识别并基于症状进行诊断是最为简单实用的方法，结合其他的有效方式可提高症状诊断的准确性。而在治疗方面，PPI治疗为首选，临床医生在实际工作应不断总结经验，收集我国人群应用PPI治疗的有效性及安全性数据，为更好地治疗提供充分的依据，从而造福于患者。