非复杂性急性憩室炎一定要用抗生素？别再墨守成规了
一直以来，抗生素是急性憩室炎治疗基石的观念根深蒂固，甚至对非复杂性急性憩室炎也是如此。然而，近十年来风向有了变化，认为部分非复杂性急性憩室炎患者或无需抗生素。2021年4月，发表在《Clin Gastroenterol Hepatol》的一项研究，为这一新观念增加了有力证据。
超过2/3的80岁以上人群患有憩室炎，其中20%的患者会出现症状。急性憩室炎是普通外科最常见的入院原因之一，全球和新西兰急性憩室炎的住院率都在上升。
多年来，抗生素一直是急性憩室炎治疗的基石。但对急性憩室炎的微生物学研究多聚焦在需要干预的腹膜炎患者，并将其结果外推到了没有并发症的患者上。到目前为止，尚无非复杂性急性憩室炎微生物学相关研究发表。因此，临床实践中，采用常规抗生素治疗非复杂性急性憩室炎是基于低质量的研究证据。
在过去10年中，对非复杂性急性憩室炎治疗的趋势是采取更保守的方法，研究支持门诊治疗，质疑静脉注射抗生素甚至是使用抗生素的必要性。两项随机对照试验表明，对于非复杂急性憩室炎，使用抗生素与不使用抗生素显示出非劣效性，但这些试验不是安慰剂对照。
发表在《Clin Gastroenterol Hepatol》的该项研究，在非复杂性急性憩室炎患者中，考察了与抗生素治疗相比安慰剂是否具有非劣效性。
在选择性用抗生素治疗非复杂性憩室炎的研究中，180例来自新西兰和澳大利亚的非复杂性憩室炎住院患者（计算机断层扫描，Hinchey 1级）被随机分配至抗生素组（n=85）或安慰剂组（n=95），两组治疗均持续7天。
收集了纳入患者的人口学信息、临床和实验室数据，并收集了最初48小时内每12小时填写一次的问卷答案，和之后每天填写问卷的答案，直到出院。
主要终点指标为住院时长；次要终点指标包括不良事件发生、再次入院、程序性干预、血清炎症标志物的变化以及患者在12小时和24小时报告的疼痛评分。
抗生素组（40.0小时；95% CI，24.4～57.6小时）和安慰剂组（45.8小时；95% CI，26.5～60.2 hrs）的中位住院时长无显著差异（P=0.2）。
不良事件（两组均为12%；P=1.0）、1周内再次住院（安慰剂组为1%，抗生素组为6%；P=0.1）、30天内再次住院（安慰剂组11%，抗生素组6%；P=0.3）组间无显著差异。
因此，无抗生素治疗并未延长住院时间。这一结果为非复杂性急性憩室炎患者不使用抗生素提供了有力的证据。
该研究之所以选择住院时长作为结局指标，那是因为患者、医生和医疗系统对其比较感兴趣。对于非复杂性急性憩室炎患者，需要程序化管理或死亡等更严重的结局比较罕见，而住院时间延长是更直接的问题。医生必须准备好与患者讨论预期的临床结果，以及为患者提供不同管理方案背后含义的信息。在医疗系统水平，住院时长代表了对有限的三级医疗资源的使用情况以及住院期间医源性损害的可能。
对于非复杂性急性憩室炎患者该不该用抗生素这一问题，临床指南一直在改变，且各个指南态度不一。有学者对于2018年出版的各国的指南进行了回顾，发现存在三种不同的立场：不使用抗生素，将这些患者作为门诊病人管理；选择性抗生素使用；或使用抗生素。类似指南的情况，专家意见也尚未达成共识。
此前，两项开放性、非盲、随机对照试验对非复杂性急性憩室炎抗生素和无抗生素治疗进行了比较，发现两种治疗方法在症状缓解、复发、并发症和住院时长方面没有差异。最近的一项系统评价报道，在非复杂性急性憩室炎患者中，选择性使用抗生素并不比不使用抗生素带来更多好处，而且不使用抗生素与住院时间较短相关。
该项首次比较安慰剂与抗生素治疗非复杂性急性憩室炎的双盲、随机对照试验，再次证实了在住院时长方面，安慰剂不劣于于抗生素。
越来越多的证据支持对非复杂的急性憩室炎进行选择性抗生素治疗，但需要进行更多研究来确定哪些患者是选择性使用抗生素的获益群体，包括细化非复杂性急性憩室炎的放射学和临床特征，以及在实践中如何识别出这些患者。
总之，该项研究结果提供了迄今为止最有力的证据，支持选定的无并发症的急性憩室炎患者可以不使用抗生素。
（选题审校：王楚慧 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;19(3):503-510.e1.
Antibiotics Do Not Reduce Length of Hospital Stay for Uncomplicated Diverticulitis in a Pragmatic Double-Blind Randomized Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32240832/