输尿管镜：需要了解的内容
Ureteroscopy
Shaun E. Wason; Sina Monfared; Annaliese Ionson; Stephen W. Leslie.
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Last Update: February 10, 2021.
输尿管镜检查是泌尿科医生最常进行的手术之一。它主要用于输尿管或肾盂的泌尿系结石疾病，但也可用于诊断和治疗各种输尿管和上尿路病变，如输尿管狭窄和尿路上皮癌。本活动回顾了接受输尿管镜检查的患者的适应症、检查和跨专业团队的作用。目标：确定输尿管镜检查的指征。描述输尿管镜检查技术。概述对输尿管镜检查潜在并发症的适当评估。讨论跨专业团队的策略，以改善护理协调和沟通，以推进输尿管镜检查并改善结果。在此主题上获得继续教育学分 (CME/CE)。去：介绍 输尿管镜检查是泌尿科医生进行诊断和治疗干预的强大工具。它是上尿路的内窥镜关键。与许多重大发现一样，它的起源是一个意外：1912 年，在矫正先天性后尿道瓣膜的儿科手术中，Hugh Hampton Young 不经意间将一个刚性儿科膀胱镜插入患者扩张的输尿管。[1]在随后的几十年里，输尿管镜检查的潜力在很大程度上仍未实现。最初，儿科和青少年膀胱镜用于女性远端输尿管镜检查，然后在男性中使用更长时间，更薄的器械变得可用。随着工作通道的增加，输尿管镜从纯粹的诊断领域超越了治疗领域。[2] Karl Storz 于 1980 年推出了第一台硬质输尿管镜。它是 12 法式大小，具有双工作通道，50 厘米长，使用起来不方便，但它奏效了。在 1980 年代，奥林巴斯采用了一种儿科支气管镜，生产出了第一个可偏转、实用、灵活的输尿管镜，可以更轻松地进入肾盂和肾盏。[3]直到 1989 年才出现了半刚性瞄准镜，它允许最多 2 英寸的屈曲，而不会造成视觉图像的破裂或任何显着失真。[4] 随着输尿管镜和相机小型化的进步、改进的光学系统、数字视频能力、激光碎石术、更小的输尿管结石篮和双工作通道允许连续加压冲洗以增强可视化，输尿管镜已经实现了必要的成像能力、多功能性、精度、可靠性、和安全成为现代泌尿外科实践的标准部分。输尿管镜检查通常用于诊断和治疗肾结石和输尿管结石、输尿管狭窄和尿路上皮癌。重要的是，它的发展与钬激光技术的并行发展有关，可用于刚性、半刚性和柔性输尿管镜。泌尿科激光可实现所有结石类型的有效碎裂，并可通过汽化或消融治疗尿路上皮肿瘤。[5]下面将概述输尿管解剖学和应用输尿管镜检查的实际注意事项，包括适应症、禁忌症、设备、手术技术、实际使用技巧和并发症。
解剖学和生理学
输尿管向下和向内走行，将同侧肾脏集合系统连接到膀胱，并通过蠕动收缩将尿液推向膀胱。成人的输尿管长度通常为 22 至 30 厘米，通常（但并非总是）与身高相对应。[6]为便于描述，输尿管可分为：腹部：肾盂至髂血管 骨盆：连接膀胱的髂血管 或者，分为三个部分：上：肾盂至骶骨上缘 中部：骶骨上缘至下缘，沿髂血管 下：骶骨到膀胱的下缘 沿着输尿管的路线有三个解剖狭窄部位具有临床意义，因为这些部位是结石最常阻塞输尿管的部位。从近端到远端，这些部位是：[7] 输尿管盆腔连接部 (UPJ) 输尿管穿过髂血管 输尿管膀胱交界处 (UVJ) 的壁内输尿管，此处输尿管最窄，在引入大口径器械之前可能需要扩张 输尿管的血液供应来自多个血管。通常，上输尿管从内侧接受血液供应，而盆腔输尿管从外侧接受血液供应。上输尿管由肾动脉、性腺动脉、肾极动脉、囊动脉和肾上腺动脉的分支供血。骨盆输尿管由髂总动脉、髂外动脉、臀动脉、膀胱上动脉、输尿管、阴道和直肠中动脉的分支供血。一般来说，动脉供应的最重要部分来自肾盂上输尿管或近端输尿管和膀胱输尿管盆腔或远端输尿管。静脉引流系统反映了动脉分布。
具有临床意义的是，输尿管的髂骨区域血管化不良。因此，该区域的切口或输尿管损伤可能会导致愈合不良。所有供应输尿管吻合的血管形成一个在输尿管外膜内运行的神经丛。因此，只要外膜保持完整，输尿管通常可以从周围组织中活动出来，而不会影响其血液供应。[8] 传统上认为输尿管的肌层由三层组成：两个纵向层被一个圆形层隔开。然而，最近的研究表明产生蠕动的肌肉纤维呈螺旋状排列。沿输尿管的肌肉纤维终止于膀胱逼尿肌，形成三角区。[9]肌层从肾脏到膀胱的厚度逐渐增加。因此，与远端输尿管相比，近端输尿管发生完全穿孔的频率更高。[9] [10] 输尿管蠕动似乎不需要自主输入。相反，它可能是由肾集合系统的肾盏中的内在平滑肌起搏点产生并以顺行方式传播。交感神经传递由黏膜刺激、紧张或膨胀产生的伤害性信号，导致内脏型疼痛，可能涉及侧腹、腹股沟或阴囊/阴唇区域。最后，重复的尿液收集系统是最常见的泌尿系统先天性异常，大约每 125 个活产婴儿中就有 1 个发生。输尿管重复在 20% 的病例中是双侧的，通常无症状，可能是完整的或不完整的。重复的输尿管起源于肾极。不完整的重复将终止于相邻的同侧输尿管，在某个点形成“Y 形”接合点。用输尿管镜仅进入选定的肾单位来协商输尿管中的这种分叉有时可能具有挑战性。这可以通过使用角尖导丝引导进入选定的近端输尿管段来实现。一个完整的重复通常会终止于膀胱，但可以插入到男孩的三角区和射精管之间的不同位置，甚至插入到女孩的阴道（在那里会导致持续的、无法控制的失禁）。[11]只有女性可以从重复输尿管的异位插入中发展为尿失禁。重复输尿管的远端插入点是结石阻塞的潜在部位。使用各种导丝和/或改变排出尿液颜色的静脉注射剂可以克服对双输尿管膀胱孔进行可视化的挑战。完全复制系统的近端输尿管口（更靠外侧和头侧）通常会引流下肾极部分并趋于回流。远端输尿管口（更内侧和尾端）往往会阻塞并通常引流上极肾部分。这被称为魏格特-迈耶定律。
适应症
输尿管镜检查在诊断和治疗干预方面有应用。一般而言，输尿管远端检查或介入首选硬质或半硬质输尿管镜，而软质输尿管镜可更好地操纵上输尿管、肾盂和肾盏的曲折。输尿管镜检查方法可以通过尿道进入逆行或通过经皮肾造口术进入顺行。[12]顺行通路对于输尿管再植、肾移植、回肠导管或新膀胱术后出现异位输尿管口的患者特别有价值。有强有力的证据表明输尿管镜检查不会对肾脏或肾功能造成显着的永久性伤害。[13] [14]例如，输尿管狭窄的总体风险仅为 1% 左右。输尿管镜检查的适应症包括诊断和治疗：[15] 在排泄性 CT 尿路造影中观察到的填充缺陷（结石、狭窄、炎症后变化、乳头脱落、血栓、真菌球、输尿管和肾盂肿瘤） 偏侧性原发性血尿（血管瘤、微小静脉破裂、静脉曲张、动静脉畸形和肿瘤） 异物（最常见的是迁移或破碎的双猪尾导管和损坏的附属装置） 上消化道肿瘤（包括活检、监测、激光消融和姑息措施） 瘘管（明确诊断输尿管阴道瘘的首选诊断方式） 输尿管镜检查与腔内超声检查相结合，可以帮助确定充盈缺损的腔外原因，并进一步评估恶性病变的壁内扩展。[16] 输尿管镜检查最常见的适应症是治疗肾结石和输尿管结石。对于保守或药物排出治疗失败的具有临床意义的结石的肾结石患者，需要手术干预。美国泌尿外科协会指南支持输尿管镜检查而不是冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)，用于治疗以下情况的结石：[17]
输尿管中部或远端结石，无论大小（也可用于近端输尿管结石，但 SWL 具有相似的疗效并被认为是一线治疗） 怀疑胱氨酸或尿酸性输尿管结石，因为它们的射线可透性（尿酸）或对 SWL（胱氨酸）的抵抗力 肾结石小于 20 毫米（>20 毫米，PCNL 通常是首选，但除了下极的结石外，输尿管软镜和激光碎石术现在是一种合理的选择。[18] 去除 SWL 或 PCNL 后残留的肾结石碎片，包括 steinstrasse SWL 失败或预期失败，更可能发生在体型较大且皮肤与结石距离 >10 cm 的患者中 不适合 PCNL 的患者可能会接受分期输尿管镜检查，伴或不伴 SWL（有时称为“夹心疗法”） 结石远端的解剖或功能性梗阻 出血素质未纠正或需要连续抗凝/抗血小板治疗且 SWL 为禁忌的患者
虽然输尿管镜检查的侵入性和发病率比 SWL 略高，但它的无结石率更有利。[17]它似乎对肾脏无害，对肾功能的持久影响很小。[13] 最近对 3,000 多名结石患者进行的一项研究表明，对于所有尺寸大于 7 毫米的结石和输尿管中部或近端 5-7 毫米的结石，都应考虑早期干预（输尿管镜检查或 SWL）[19]。随着执行输尿管镜检查设备的技术和设计不断发展和改进，我们可以预期它的适应症在未来会增加。
禁忌症
输尿管镜检查的禁忌症很少。活动性尿路感染在输尿管镜检查之前需要治疗和确认消退。这通常涉及放置经皮肾造口术或双猪尾输尿管支架以在受影响的一侧建立排尿以及使用适当的抗生素。全身麻醉或脊髓麻醉的禁忌症通常会禁止输尿管镜检查。出血素质或正在进行的抗凝剂或抗血小板治疗是相对禁忌症，应根据具体情况进行评估。[20]一般来说，接受抗凝治疗的患者通常可以安全地进行输尿管镜检查。其他禁忌症包括输尿管扭结或变窄（通常可以用双猪尾支架治疗）以及由于癌症或其他疾病导致的输尿管口、前列腺、三角区或输尿管远端无法通行的解剖结构。软性输尿管镜检查在怀孕期间被认为是安全的，不像 SWL，后者是禁忌的，但应考虑麻醉因素和早期引产的可能性。[21]另一种选择是使用双 J 支架和经皮肾造瘘管，但这些需要在怀孕期间非常频繁地更换，通常每 3-6 周一次，这需要额外的手术室程序和更多的麻醉。术后尿路感染并发症的唯一最重要的预测因素是术前尿路感染的存在。其他风险因素包括女性、术前或术后支架植入术、糖尿病、术前尿液分析中亚硝酸盐阳性以及手术时间较长。[22] [23]具有较大结石（>13 毫米）和输尿管中部结石位置的输尿管镜检查患者术后急诊就诊次数往往更多。[24]
设备
现代输尿管镜可以是半刚性的或柔性的。半刚性输尿管镜最适用于远端输尿管介入治疗。它们有 7 至 12 Fr 的尺寸可供选择，并具有大型（通常是双通道）3 至 6 Fr 工作通道，可实现更好的灌溉和更大的辅助仪器，如篮子和激光器。与灵活的仪器相比，半刚性输尿管镜具有成本更低、耐用性更高、更大和/或双工作通道以及更容易操作的额外优势，从而缩短了操作时间——这是降低成本的另一个驱动因素。[25]半刚性和柔性输尿管镜通常可用于 6 至 9 Fr，最小的仅用于诊断目的。柔性输尿管镜现在具有数字视频成像功能，尖端的角度范围高达 275 度，而半刚性镜则不到 10 度。这允许柔性输尿管镜通过肾脏进入肾盂和肾盏，包括呈现最大弯曲度的下极。输尿管软镜检查的一个重要附件是输尿管通路鞘。它们的尺寸为 9 至 16 Fr，便于将输尿管镜多次通过输尿管和肾脏，而无需使用导丝或重复插入导致远端输尿管损伤的风险。鞘管的好处有两个：避免对远端输尿管和输尿管口造成重复性创伤，冲洗液排出更好，从而增强可视化和降低管腔内压力。鞘管可能导致输尿管壁缺血、尿路上皮粘膜撕裂和随后的狭窄以及输尿管和肾盂穿孔的风险很小；然而，在术后放置输尿管双尾纤支架可将这些风险降至与不带通路鞘的输尿管软镜检查相当的水平。[26][27] 可以通过输尿管镜工作通道插入的器械包括金属丝篮、活检钳、球囊导管、冷刀和电烙器。专为输尿管镜碎石术设计的仪器包括超声、电动液压和气动探头以及激光纤维。超声探头允许在结石消融的同时连续抽吸以减少结石后移，但总体上被认为是最不有效的选择。气动探头只能通过刚性和半刚性输尿管镜使用，虽然有效，但它们必须与结石直接接触才能工作。激光光纤用途最广，直径最小（小于 1 Fr）。它们有多种尺寸，但通常为 200 至 360 微米（更大尺寸可用于气囊）。较小的激光纤维更灵活，通常首选用于肾盂。激光，尤其是钬：YAG 激光，对于所有结石类型的碎石术以及组织消融、凝固、切除、切开和汽化非常有效。[5] [28] 在过去的二十年里，输尿管镜检查最重要的进步与内镜和附件的小型化有关。有助于小型化的一个关键发展是从光纤到数字视频光学系统的演变。与带有直视镜头的光纤不同，数字视频光学系统使用安装在输尿管镜尖端的电荷耦合器件 (CCD) 摄像头芯片，并通过单根电缆连接到显示器。这实现了更高质量的图像，比光纤电缆更耐用和灵活，并且更薄，允许更大的工作通道。未来的发展可能会增加第二个 CCD 摄像头芯片，以实现三维成像，如机器人手术。[5] 另一个进步是一些制造商将一次性柔性输尿管镜商业化。这些允许改进或至少新的机制，同时避免更有价值的、可重复使用的输尿管镜的磨损。光学元件尚不等同于标准的、可重复使用的、数字视频输尿管镜。它们是输尿管镜需求超过可用供应的紧急情况的理想选择。它们甚至可能具有成本效益。[29] [30] 所有这些进步都促进了具有多个工作通道的输尿管镜的发展。双工作通道允许同时进行可视化、辅助功能和连续灌溉。这些高级功能最初是在刚性和半刚性输尿管镜中开发的，其较大口径的通道允许附加功能。最终，这些功能也被纳入灵活的范围。光学系统、配件和激光器不断进步并变得更加紧凑；例如，现在市面上有 10 Fr 以下的灵活双通道输尿管镜。
人员
输尿管镜检查所需的人员包括外科医生和助手（住院医师、擦洗技术员、执业护士或医师助理），以帮助握住电线、传递器械并帮助操作各种篮子。当需要使用放射学 C 臂进行透视时，还需要放射学技术人员。[31] （专用膀胱镜检查台可能不需要放射技师在场。）手术室还应有麻醉人员和巡回护士在场。
准备
计划对于输尿管镜检查至关重要，以避免不必要的并发症并最大限度地减少手术时间。应在手术前检查影像学（如非对比 CT 和/或腹部 X 射线 (KUB) 以治疗尿石症）。术前尿液分析和尿培养至关重要，以确保没有尿路感染 (UTI) 的证据。获得知情同意后，患者应被麻醉，然后进行适当的准备和覆盖，通常在使用马镫的背侧截石位，根据 AUA 指南进行准确的侧面标记和预防性抗生素。[32] [33] [34]先前的荟萃分析表明，预防性使用抗生素与降低术后发热性 UTI 的风险无关，但确实降低了术后脓尿和菌尿的风险。[35] [36] 术前建议患者，如果遇到输尿管狭窄、出血过多或其他技术问题并且必须放置双 J 支架，则可能需要两阶段手术。这样，他们不会突然惊讶地发现手术后需要进行另一次手术。此类程序最好安排在大约两周后。2019 年 AUA 抗生素预防指南建议针对个体患者定制预防剂（基于先前的尿培养结果、医院的抗生素谱以及患者可能具有的任何其他风险因素）。抗菌剂的选择最好是单剂量的第一代或第二代头孢菌素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX) [34]。或者。可以使用氨苄西林和庆大霉素或阿莫西林/克拉维酸盐的组合。如果选择肠胃外抗生素，则必须在引入膀胱镜前一小时内给药，以便建立适当的围手术期组织浓度。如果选择口服药物（例如 TMP-SMX 或阿莫西林/克拉维酸盐），则必须考虑某些因素，例如达到足够组织水平的时间可变，以及患者可能处于“禁食”饮食程序之前的限制。由于这些原因，静脉注射剂可能是优选的。除了标准的预防性抗生素外，术前使用单剂量庆大霉素可能有助于在对感染系统或被认为对感染高度敏感的患者进行手术时控制术后感染。[37] [38] （庆大霉素能很好地吸收到肾组织中，即使术前单次给药也能提供额外的、持久的肾脏抗生素预防。我们通常使用 3 mg/kg 体重的剂量。）
尽管推荐全身麻醉，但已证明腰硬联合麻醉是一种适当的替代方法 [39]。然而，泌尿科医生可能更喜欢甚至要求患者在全身麻醉下进行，因为患者运动较少，这对于半刚性输尿管镜检查尤为重要[40]。还要确保手术台能够承受患者的体重，尤其是当患者在背侧截石位进行膀胱镜检查时移动到手术台的最末端。在开始病例之前，应准备好所有设备和用品（前面提到的）并随时可用，包括选择的导丝、篮子、激光纤维、连接器、双辫子支架、双腔导管、高压冲洗系统、逆行导管、稀释对比剂、扭矩虎钳、Albarran 桥、尿道机械和球囊扩张器以及其他基于个别情况的适当用品，因为这最终是外科医生的责任。如果没有专用的膀胱镜透视台和套件，请尝试将输尿管镜视频塔放置在患者结石的一侧，将 C 臂（X 射线）放置在对侧（对侧）。我们发现，最佳布置通常是让 C 型臂监护仪更靠头（更靠近患者头部），但与 C 型臂位于同一侧。然后通过查看 C 型臂的空置、开放中心弧线来查看 C 型臂监视器。
技术
在进行任何输尿管镜检查之前，都需要进行膀胱镜检查，以更好地了解患者的个体解剖结构、观察膀胱和输尿管口、进行逆行肾盂造影并放置初始导丝。[31] [32]对于男性患者，阴茎最初应保持垂直，以保持下垂的尿道笔直，以便插入膀胱镜。然后膀胱镜尖端在深球状尿道中向上（向前）倾斜，在视觉下，进入并穿过外括约肌、前列腺尿道和膀胱颈进入膀胱。将膀胱镜插入膀胱后，应对膀胱进行完整的目视检查。获得侦察 X 射线胶片或非对比图像。接下来，冲洗一根小的输尿管导管，以去除任何气泡，并通过膀胱镜插入输尿管口。如果在通过输尿管口时遇到困难，请使用有角度的尖端、坚硬的亲水性导丝穿过开放式导管（有助于稳定导丝）。将膀胱镜尖端尽可能靠近输尿管口放置，以避免导丝弯曲。连接到导丝远端的扭矩虎钳可以帮助控制导丝，同时轻轻扭转和推进。一个 Albarran 桥可以帮助插入一个笨拙的输尿管口。有时，将膀胱镜的方向改变 90-180 度将有助于导丝的进入和通过。使用锥形尖端输尿管导管的逆行肾盂造影可以帮助观察远端输尿管，在那里很难通过输尿管口进入。如果以上均无效，尝试将半刚性输尿管镜直接定位在输尿管口；然后尝试将导丝穿过示波器。逆行肾盂造影也可以以同样的方式进行。[41] 通过输尿管导管将少量（通常约为 3 毫升）稀释的荧光造影剂（通常为 50/50）轻轻注入远端输尿管，进行逆行输尿管肾盂造影，以显示输尿管解剖结构并确定任何输尿管的大小、形状和确切位置石头。接下来，将安全导丝通过输尿管导管置入肾盂。[42]如果在放置输尿管镜前有混浊或脓性尿液从输尿管或肾盂排出，即使术前尿液分析为阴性，这也是一种假定的感染迹象。尿液异常应进行尿培养，并推迟输尿管镜检查。应立即放置双尾纤支架。输尿管镜检查应在经过完整疗程的适当抗生素和随后的尿培养阴性后重新安排。如果尿液清澈，则可以继续该程序。插入输尿管镜前应排空膀胱。这有助于通过孔口推进范围，而不会过度压迫壁内输尿管。[31] [42]可以使用第二个“工作”导丝来导航和“引导”输尿管镜穿过输尿管。推进输尿管镜时应小心，因为有时可能会剥落导线涂层并导致将来结石形成的病灶。第二根导线可以通过膀胱镜放置在前一根导线旁边，也可以在通过双腔导管移除膀胱镜后放置。使用双腔导管有几个优点。可以通过第二个通道进行逆行肾盂造影，以获得更好的可视化效果。只需通过双腔导管即可作为输尿管扩张器。由于它的管腔相对较大，因此也可以注射利多卡因果冻来帮助减轻痉挛。如果双腔导管进入或推进输尿管有困难，则表明输尿管变窄。在这种情况下，谨慎且明智的做法是将双 J 支架放置数周以允许被动扩张输尿管，并在数周后返回以完成输尿管镜检查。至少，应使用较小口径的输尿管通路鞘，但会增加输尿管内膜损伤和瘢痕形成的可能性。用惯用手握住输尿管镜的手柄，用非惯用手握住内窥镜。内窥镜可以缓慢而轻松地推进（保持远端笔直）进入肾盂。使用加压冲洗（首选生理盐水，因为如果液体被吸收或外渗，组织损伤的风险会降低）将有助于扩张更近端的输尿管并填充肾盂，以便更好地观察。
尽管输尿管镜检查有多种诊断和治疗适应症（如上所述），但该手术最常用于治疗输尿管或肾结石。在这一点上选择半刚性或柔性输尿管镜检查开始发挥作用，因为必须权衡几个因素：结石的位置、大小和形状、成本、设备的可用性以及个体外科医生的偏好和经验。[31] 例如，下极结石可能需要使用柔性输尿管镜。
输尿管通路鞘
输尿管通路鞘可以插入“工作”导丝上（根据患者的临床表现，插入结石位置或输尿管盆腔连接点），以允许重复通过输尿管镜。[32]输尿管镜护套的扩张器部分可以首先插入导丝上，或者双腔导管可以用作初始输尿管扩张器。如果其中一个或两个都遇到明显阻力，应考虑使用较小的鞘管，或者可以立即放置双猪尾支架来推迟输尿管镜手术。这将在接下来的几周内轻轻扩张输尿管，此时输尿管镜检查可以更容易地进行，并且不会因过度扩张或强制扩张而造成严重的输尿管损伤。[43]应使用能够舒适地贴合并足以胜任工作的最小直径护套。在处理多颗和更大的结石时，如果可以安全放置，直径更大的护套会很有帮助。知道结石的位置很重要，这样输尿管通路鞘就不会超过那个点，因为这会推动结石穿过输尿管壁。如果输尿管阻力很大，不要用力推进输尿管镜鞘、其扩张器或双腔导管，这一点很重要。扩张器和鞘管应小心推进至预期进行输尿管镜检查的水平。很容易将护套或扩张器推进得太远，并有粘膜损伤、输尿管破裂或肾盂穿孔的风险，因此我们建议当鞘或扩张器的尖端接近预期时，在完全透视的引导下，一次只推进一英寸最终位置。尽管存在这些风险和注意事项，我们通常还是建议使用两根导丝（一根“工作”导丝，一根“安全”导丝）以及输尿管镜通路鞘。总体而言，使用输尿管通路鞘是安全的，与没有鞘的输尿管镜检查相比，似乎不会显着增加输尿管狭窄的风险。[44] 多达 20% 接受输尿管镜检查的患者输尿管狭窄，需要付出很大努力才能充分扩张以通过输尿管通路鞘。[45]逆行肾盂造影可显示输尿管的相对直径。双腔导管通常用于逆行肾盂造影和放置第二根导丝。如果双腔导管不容易通过，这几乎肯定意味着输尿管腔太窄，无法插入输尿管通路鞘，应考虑留下双 J 支架并重新安排手术时间。选择输尿管通路鞘时，应使用可行的最小直径以尽量减少输尿管损伤。使用接入鞘是可选的，因为它有利有弊。主要好处是便于将输尿管镜反复插入输尿管和肾盂。主要缺点是放置并不容易，因为它很容易导致输尿管内膜撕裂、血尿甚至输尿管穿孔。此外，无论何时使用输尿管镜鞘，都强烈建议使用双 J 支架，除非输尿管先前已放置支架。当决定使用输尿管通路鞘时，正确的长度如下：
对于所有半刚性输尿管镜检查（男性和女性）和女性患者的输尿管软镜检查，使用 35 至 36 厘米长或更短的输尿管通路鞘。对于男性，使用 45 至 46 厘米长的输尿管通路鞘进行软性输尿管镜检查。
半刚性输尿管镜
半刚性输尿管镜检查通常保留用于远端输尿管，以避免进入中输尿管和上输尿管所需的角度。虽然半刚性镜可以进一步发展，但一般来说，在这些情况下首选柔性输尿管镜。使用半刚性瞄准镜时，请谨慎记住，这是一种不灵活、尖端尖锐的仪器，如果处理不当，很容易造成相当大的损坏。它可以通过导丝、通过短的输尿管通路鞘或什至通过空的膀胱镜鞘自行推进膀胱，但使用鞘限制了内窥镜的潜在近端推进。考虑在导丝上推进输尿管镜，以尽量减少复杂尿道的尿道损伤。仔细调整冲洗液流量有助于扩大范围，但如果不适当减少和调整，也可能将结石推倒并无法触及。我们更喜欢用输尿管通路鞘或双腔导管的扩张器部分至少扩张输尿管的壁内部分，以帮助促进半刚性输尿管镜的初始进入。在没有通路鞘的情况下取出的结石可以沉积在膀胱中，以便将输尿管镜重新引入输尿管，而无需每次都将其从膀胱中完全取出。[12] 推进输尿管镜时，输尿管黏膜应出现通过镜检。如果阻力很大，黏膜不动，避免用力过猛。相反，轻轻地拉回范围并重试前进。如果有明显的黏膜损伤或损伤，谨慎取出输尿管镜并留下双猪尾支架。输尿管镜检查可以重新安排在以后的日期（通常大约两周）。[41]请记住，在推进半刚性输尿管镜时，输尿管不直。如果输尿管出现痉挛并抱住内窥镜，退出时要特别缓慢和小心。如果没有安全导丝，在取出期间检查发现结石或严重粘膜损伤的情况下，谨慎地将导丝预加载到内窥镜中。
输尿管软镜
一旦输尿管镜插入肾盂，应移除有助于“导航”输尿管的“工作”导丝。这留下了第二个“安全”导丝。“安全”导丝的远端应固定在其支架中或将其夹在手术单上，使其不会干扰输尿管镜检查的完成。然后可以将一个小篮子（例如零尖端篮子）或小激光纤维放置在输尿管镜的“工作通道”内。[32]生理盐水冲洗，无论是使用 300 磅压力的压力袋还是手动压力注射器，都应连接到输尿管镜。在通常有双通道的硬性输尿管镜检查中，冲洗连接到较小的端口。如果只有单通道，则应使用双通道适配器，例如 Tuohy-Borst Y 适配器。这允许使用偏置端口将冲洗液连接到通道，留下可用于篮子、激光纤维或导丝的可调节隔膜端口。一般而言，使用连续高压冲洗袋与手动压力注射器的并发症发生率没有显着差异，尽管使用压力袋的并发症略少，很可能是因为避免过高灌溉压力。[46]在检查肾盂时，使用安全导丝作为帮助定位的指南。每个花萼中输尿管镜的快速透视图像将有助于验证完整的检查并有助于重新进入特定的花萼。在较长的情况下，输尿管通路鞘管腔的润滑涂层可能会磨损。为了尽量减少这种情况，每次在重新插入前取出内窥镜时，向内镜添加一点润滑剂，将有助于保持输尿管镜轻松通过鞘管腔。
激光器
对于碎石，激光可以设置为 5 到 10 Hz 频率的初始设置，功率为 5 到 9 瓦。[47]对于输尿管结石和结石蒸发，建议使用较低的功率设置和较高的频率，例如 0.2 的功率级别，频率为 25 至 50 Hz。一些激光器能够使用双重设置，因此外科医生可以快速从一种功率设置切换到另一种功率设置。当然，个别激光器需要不同的设置，但原理是相同的：较高的功率和较慢的频率往往会促进结石碎裂，而较低的功率和较高的频率设置将优化汽化并倾向于最大限度地减少结石迁移。[48] [49] [50][51] 与碎石不同，激光汽化最好在不让激光纤维与目标直接接触的情况下完成。只需用激光光纤靠近石头即可将其气化。激光石材汽化的主要问题是它需要更多的时间，并且可能会限制可用于化学分析的石材。在某些情况下，核心处会有更硬、更耐用的中央石头，最好通过破碎和石篮提取而不是汽化来管理。也可以使用汽化和破碎技术的组合。一旦看到石头，外科医生就可以开始将其破碎成可装篮大小的碎片。然后可以用石篮捕获这些碎片，并通过输尿管通路鞘与输尿管镜一起取出。如果结石碎片太大而无法进入通路鞘，可将其推回扩张的输尿管近端或肾盂，将其重新定位在取石篮内；然后小心地慢慢打开和关闭篮子，让石头重新定向到更有利的纵向位置。也可以重复对石头进行激光照射，直到它小到足以穿过通路鞘。如果石头已接合但太大而无法取出，则可以对取石篮中已有的石头进行激光照射。打开篮子并使用小型激光纤维分解或蒸发石头，直到它小到可以提取。避免用激光照射取石篮的电线。另一种技术是将结石尽可能多地拉入输尿管通路鞘的近端，然后将鞘、输尿管镜、取石篮和结石一起取出，同时保持对结石篮的牵引力。这允许通路鞘充当扩张器或引导器并促进结石的移除，但存在结石可能仍被卡住的真正风险。因此，只有当结石的尺寸接近通路鞘的直径时才应该这样做。此外，在用鞘取出结石后必须更换输尿管通路鞘，这需要额外的时间。这是一种相对危险的操作，离结石位置越近越危险。对于肾盂中较大或边缘性的结石，一般不应进行。在这种情况下，最好对结石进行额外的激光照射。（如果此操作失败且结石卡住，应避免过度用力拉动结石、鞘或输尿管镜。相反，应将结石从取石篮中取出并使用激光碎石术减小结石大小，使其适合穿过输尿管。通路鞘。）还有可能在结石和鞘之间卡住一块输尿管，这会导致撕裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不建议将此技术作为常规做法，仅由经验丰富的从业者推荐。
双腔导管是更换第二根导丝的理想工具（假设“安全”导丝仍在原位），可以轻松更换输尿管通路鞘。切勿在扩张器未就位且仅通过导丝的情况下推进输尿管通路鞘管。除非通过导丝，否则不应放置或推进内部扩张器，因为输尿管或肾盂穿孔的风险非常大。所有移除的结石头碎片都应送去进行化学分析。[52] 取出所有结石后，可将输尿管镜和输尿管通路鞘一起缓慢取出，以检查输尿管是否有结石以及任何内膜或粘膜损伤。[32] [42]另一种技术包括更换导丝穿过内窥镜，然后撤回进入鞘，直到末端位于内窥镜的手柄处。然后可以缓慢撤回输尿管镜检查输尿管，同时仍然保留一根导线。如果操作员单独或在没有经验或不熟练的帮助下工作，则此技术稍微容易且特别有用。如果发现任何显着的输尿管粘膜或内膜损伤，则表明需要留下双猪尾支架，通常需要 2-4 周。结石容易取出且对输尿管扩张或置入鞘管阻力最小的病例，以及在输尿管镜检查前立即使用双猪尾支架的患者，可能不需要在手术后放置支架。[53] ]如果进行双侧手术，至少应在一侧植入支架。如果对是否留下支架有疑问，留下支架总是更安全的。我们的政策是，如果使用输尿管通路鞘管，除非输尿管预先植入支架，否则总是留下双辫子帐篷。最后，双猪尾输尿管支架可以放置在剩余的“安全”导丝上，并检查肾盂内和膀胱远端的良好卷曲。这个决定取决于个体外科医生，但强烈建议输尿管镜检查发现输尿管损伤的患者以及出血、穿孔、尿路感染或显着残留碎片风险增加的患者。[33]推荐的双猪尾支架植入技术在别处有很好的规定，但我们将总结其中的一些建议。[52] 建议在支架处于最佳位置之前不要移除悬垂线，因为它可以在需要更换时轻松移除并稳定放置。更硬的导丝使放置更容易，但也更可能导致穿孔，因此应更小心地放置它们。与仅依靠患者身高相比，使用适当标记的输尿管导管测量输尿管长度是选择双猪尾支架长度更可靠的方法。如果绕过结石，请使用更硬的支架，因为它可以更好地抵抗压缩，并且通常会使肾盂卷曲更紧。不要为任何重要的支架留下悬垂线。通过将导丝拉回足够多，使支架尖端卷曲，同时保持悬垂线和推动器的牵引力，从而优化放置。这可以稍微移入和移出输尿管口，以使支架的尖端正确卷曲。[52] 一旦移除导丝并且检查了泌尿生殖道的所有方面是否有任何医源性损伤，患者就可以安全地拔管并转移到术后护理室。输尿管支架可以带有或不带有悬垂线。如果悬垂线留在支架上，支架可以在床边、诊所甚至在家中由患者自己轻松取出。如果螺纹被移除，则需要使用灵活的膀胱镜检查以使用灵活的抓握器取出支架。输尿管镜检查成功后，通常会在术后 3 至 7 天内移除支架。支架移除后，应在 4 至 6 周后进行随访超声或 X 射线 (KUB)，以排除任何残留碎片或无症状肾积水。美国泌尿学会结石指南建议所有接受过输尿管镜结石手术的患者都应该了解 24 小时尿液检测和预防性药物治疗肾结石的潜在益处和可用性。[54]对这种 24 小时尿液检测的解释变得更加容易，现在许多泌尿科医生、肾脏科医生和初级保健医生使用已发表的指南进行常规检查。[55] 双侧输尿管镜手术的成功率很高，但并发症发生率略高。应考虑个别患者的情况以及必要的额外麻醉时间。[56] [57]
操作技巧[31][41][42][58][59]
一些专家建议在所有输尿管远端检查和扩张的输尿管软盘镜检查之前立即进行半刚性输尿管镜检查。它还有助于识别任何不合适地转移到远端输尿管的结石。每次输尿管镜检查都不同且独一无二。不要假设任何输尿管镜检查都是“常规”的，因为这会导致意想不到的后果。有各种各样的支架、导丝、连接器、夹子、篮子和示波器可用。建议在肾盂中放置一根“安全”导丝，以便在出现意外困难时使用。小心固定，以免意外丢失、拉扯或移除。注意你的助手的技能和经验。当您的助手不小心取下您的保险丝、剪断吊坠或打开而不是关闭篮子时，这可能会非常令人不安。在开始手术之前与您的助手一起审查程序。更硬的导丝有助于使输尿管通路鞘放置和双尾纤支架推进更容易。它们也不太可能弯曲，但可能会增加穿孔的风险，因此放置时要格外小心。双腔导管是一个极其重要的附件。可作为输尿管扩张器、推石器、逆行注入稀释造影剂、放置第二根导丝或更换导丝。如果一种导丝类型无法绕过狭窄、嵌塞的结石或其他堵塞物，请尝试不同类型的导丝。亲水线通常对此效果最佳。在做逆行肾盂造影时，将稀释的造影剂与利多卡因果冻或普通润滑剂混合会增加其粘度，同时保持其不透射线，并有助于在肾盂中保持造影剂更长时间（如果需要）。将两者缓慢小心地搅拌在一起，以避免气泡。如果发现输尿管狭窄，最好留下双猪尾支架数周，而不是使用机械或球囊输尿管扩张器。为了尽量减少辐射暴露，建议使用静态的脉冲 X 射线图片，而不是实时、连续的暴露。还建议使用“最后一张图像保留”功能。始终使用必要的最小辐射量。在注入任何对比剂之前，一定要拍一张X线片。（结石会移动，它可以作为很好的参考。） 记得冲洗输尿管导管以消除气泡。永远不要“盲目上镜”。建议在支架处于最终位置之前不要剪断或移除双尾纤支架上的悬垂线。一旦线被切断，进一步的位置调整和更换就困难得多。切勿在输尿管或肾盂中用力拉、推或扭曲任何器械。以后可能无法修复损坏。避免通过输尿管镜进行抽吸，因为这会导致更多的出血。如果由于出血而难以看清，请使用高压冲洗流并耐心等待。如果在上笼时误判了结石大小，请毫不犹豫地使用激光将其破碎或汽化。进行输尿管镜检查治疗尿路结石时，应始终使用激光。不要浪费时间上笼非常小的石头。任何小于取石篮轴或导丝的东西都可能被遗弃。但是，对于感染结石，请尝试将所有可能的物品装取石篮并取出。如果造影剂绕过阻塞的结石，导丝应该可以通过它。非常远端的结石可能不需要最初的逆行肾盂造影，这可能会无意中将结石推向更远的近端。有时可以通过导管或输尿管镜的尖端轻轻地向近端推动嵌塞的结石，但必须小心地进行。如果不成功，可以进行有限的激光碎石术，但仅足以放置导丝。推进输尿管通路鞘时要特别小心，因为它很容易损坏输尿管或肾盂。除非仔细监测它的位置，否则它很容易比预期的更靠近近端。使用透视进行最佳定位，切勿在未插入扩张器且仅在导丝就位的情况下推进输尿管通路鞘。熟悉输尿管镜上的所有控件并使用它们。当输尿管和结石通常在左侧或右侧时，大多数柔性输尿管镜会向上和向下弯曲尖端。可重复使用的内窥镜通常有一个调整装置，因此轴可以向右或向左旋转 90 度，以方便进行肾盂检查和进入。一次性输尿管镜通常缺乏这种调整，需要根据需要手动向左或向右旋转更多，这可能有点尴尬。高压灌溉是您最重要和最有用的工具之一。高流速将促进可视化、输尿管镜推进和输尿管扩张，但也可能将结石推向近端。高压还会导致肾盏破裂并促进菌血症。在肾盂中，过多的流量会导致结石四处跳跃并从一个肾盏移动到另一个肾盏。因此，在肾脏中，使用可视化所需的最少量的冲洗流量。您还可以简单地使用更高的灌溉流速来晃动石头，以便它可以被结石取石篮子捕获。对结石进行激光照射会产生灰尘云。为保持能见度，请以足以维持视力的最低流速使用冲洗液。大多数石筐在关闭时会缩回（靠近输尿管镜）。为避免这种情况，请以助手关闭取石篮的速度推进取石篮。这将关闭围绕石头的取石篮，而不会缩回取石篮。输尿管镜检查后不管输尿管看起来有多糟糕，只要留下一个双辫子支架并等待足够的时间，它几乎肯定会愈合；通常为 4-6 周。在这种情况下，建议进行后续超声检查以确定“无声”肾积水。始终与患者讨论进行 24 小时尿液检测以预防结石的可用性，并将其记录在病历中。跟踪所有双猪尾支架患者，因为泌尿科医生负责将其移除，即使患者没有返回进行术后访问。外科医生想起了著名的泌尿外科医师亚瑟·史密斯博士所说的不朽的话，他说：“当事情变得艰难时，坚强的人会留下双 J 支架回家！”没有什么比处理严重的、可避免的并发症更糟糕的了，例如肾盂输尿管完全撕脱。经验丰富的外科医生会毫不犹豫地留下双猪尾支架，并在另一天返回完成输尿管镜检查时遇到输尿管狭窄、可视化、感染、出血或其他重大困难。这对所有进行输尿管镜检查的人来说都是很好的建议。
并发症
输尿管镜检查在过去的几十年中随着新的内窥镜和各种附件的出现而不断发展，以帮助提高手术的安全性。然而，轻微和严重的并发症仍然存在。轻微并发症包括血尿、轻度尿路感染、双猪尾支架不适和一过性肌酐升高。更严重的并发症虽然罕见，但包括严重的尿路脓毒症、输尿管外或粘膜下结石迁移、输尿管穿孔、输尿管狭窄和输尿管撕脱[60][61][62] 。
临床意义
输尿管镜检查一直是泌尿科医师设备中的革命性工具。它是一种有效、安全、门诊、微创的诊断和治疗技术。但是，此过程需要适当的培训和护理，以防止可避免的并发症。更新、更先进的内窥镜和辅助设备的快速设计将为未来治疗更复杂的病例提供更多机会[31] [32] 。提高医疗团队的成果 输尿管镜检查最好由经验丰富的团队进行。正确的输尿管镜检查需要时间来定位患者、使用仪器和配件。放射科技术人员和外科医生应就实时或静态图像的使用以及如何移动场和使用哪些术语进行清晰的交流。在开始程序之前，应立即与员工讨论最初的策略和计划，以便所有相关人员了解正在做什么。外科助理、护理人员和外科医生之间的密切合作确保了更好的结果和更有效、更安全的输尿管镜检查。