无病毒或微生物病因的免疫相关脑膜脑炎是一种罕见的并发症，可能发生在接受检查点抑制剂（CPI）治疗的患者。
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2021年7月1日，《karger在线期刊》报告了一例极其罕见的转移性透明细胞肾细胞癌患者在接受纳武利尤单抗（O药）治疗后发生免疫相关脑膜脑炎。
一位66岁的男性患者于4年前在接受腰椎核磁共振（MRI）检查时意外发现左肾上有肿块。患者行腹膜后部分肾切除术，显示为乳头状肾细胞癌（RCC），透明细胞成分为6.6 × 5.2 × 3.8 cm，无肉瘤样特征，组织学分级为Fuhrman核分级3/4。肿瘤局限于肾脏，无血管侵犯。肿瘤分期为pT1aNX。患者接受了RCC的监测，并重复胸部、腹部和盆腔CT扫描。既往病史对主动脉瘤、糖尿病、高胆固醇血症、蛋白尿、高血压、肾结石、脑血管意外、心房扑动有消融史、使用华法林、肾功能衰竭和神经病变有重要意义。患者的母亲被诊断患有肺结核。肾部分切除术后3年，腹部和盆腔CT显示2个转移病灶，其中一个直径4.0cm，累及左侧腰大肌后椎旁肌和腹膜后脂肪；第2个肿块位于左侧第12肋外侧，直径2.3cm。患者接受了左侧腹膜探查和切除活检。病理证实为良性纤维脂肪组织伴脂肪坏死，并伴有腹膜后肿块的营养不良钙化。第12肋显示转移性透明细胞癌，伴2.5 mm纤维瘢痕。免疫染色支持转移性透明细胞肾细胞癌。随后，患者接受了胸部、腹部和盆腔CT扫描的密切监测，均未发现转移性疾病。切除活检1年后的PET扫描显示在11-12肋间隙、左腰肌和左肾下方腰方肌有活动。肿块活检证实为复发性肾细胞癌。患者开始使用酪氨酸激酶抑制剂帕唑帕尼800mg, 2周后由于痛风和胆红素和肌酐水平升高而停用。腹部MRI显示转移性疾病涉及左腰肌延伸出先前的左外侧壁手术道。患者随后开始使用酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼50mg。两个月后，胸部、腹部和盆腔CT显示左腰肌和椎管旁肌肉腹膜后肿块和左肾肿块，直径为2.7cm。行左肾根治性切除及主动脉周围淋巴结清扫术，发现复发性肾透明细胞癌8.0× 3.0×2.6cm，Fuhrman2级。腹部MRI显示左腹部有3个不同区域的增强组织：左侧腰肌、左侧后外侧腹壁肌肉和左侧后外侧皮下组织。
图注：A, B腹部MRI显示左腹部3个不同区域的强化组织：左腰肌、左后腹外侧壁肌肉和左后侧腹皮下组织（箭头）。
QuantiFERON-TB+Gold试验诊断结核呈阳性，表明由于患者30年前接触过结核病，可能存在结核分枝杆菌（MTB）感染。患者开始接受纳武利尤单抗240mg治疗。不幸的是，在接受7个周期治疗后，患者出现双侧下肢无力、嗜睡、多次跌倒、体温升高、意识模糊和步态异常，随后住院3周。入院时，他出现体温过低，被送入重症监护病房（ICU）并插管，脑脊液（CSF）分析显示淋巴细胞增多（白细胞数27，蛋白70，淋巴78%）。CSF病毒培养和革兰氏染色显示没有生长，CSF病原体面板是阴性的，隐球菌抗原是阴性的。血培养无生长，荧光染色无抗酸杆菌。结核分枝杆菌聚合酶链反应（PCR）检测为阴性。脑MRI示弥漫性软脑膜增强，病灶面积1.7×1.0×1.0 cm，T1信号减弱，累及左侧后脑桥与中脑交界处，尽管已经4年没有任何改变。
图注：脑MRI示左中脑/脑桥肿块（A;箭头）和软脑膜增强（B，C;箭头）。
患者接受强的松90mg治疗6天，随后逐渐减少剂量。他还服用了300mg异烟肼和50mg吡哆辛以及左乙拉西坦用于潜在结核病感染。患者入院后2周内免疫相关脑膜脑炎症状消失。14天后，呼吸机成功拔管。经过短期的急性康复治疗后，患者完全康复了。期间，患者未接受任何药物治疗（包括纳武利尤单抗）转移性肾透明细胞癌。未来3年的胸部、腹部和盆腔CT扫描未发现转移性疾病的证据，表明无进展生存期（PFS）为40个月。
图注：A、B在纳武利尤单抗治疗结束1个月后进行腹部CT扫描，显示切除灶无转移性疾病证据（箭头）。
1、PD-1/PD-L1引起中枢神经系统毒性后，首先必须停用药物，并迅速给予糖皮质激素抑制免疫。严重/难治者可能需要额外的免疫抑制方案，如血浆交换、静脉注射免疫球蛋白、英夫利昔单抗治疗。另外，免疫介导性脑炎的发现非常困难，必须临床、影像及实验生化检查相结合，并且观察用药疗效才能进行相应诊断。2、早期诊断和及时治疗是必要的，以减少可能发生的毁灭性后遗症。不同医学专业（包括肿瘤学家、神经科医生、传染病专家和初级保健医生）之间的交流对于降低免疫相关脑膜脑炎的风险至关重要。
