【从理论到征象】一文带你理清肺超声关于肺炎的诊断思路

作者 / 赵浩天

单位 / 河北省人民医院超声科

前言

肺超声作为新兴影像学诊断技术,对多种急性呼吸困难有较高的鉴别诊断价值,尤其对于肺炎诊断具有特异性超声征象。
肺超声对肺炎的诊断与「 金标准 」 CT 准确性相近,且可准确定位肺炎发生的肺叶段(见图 1 )。
BLUE 方案对肺炎的诊断灵敏度为 89% ,特异度为 94% 。
Meta 分析也显示了肺超声对成人肺炎的灵敏度为 88% ,特异度为 86% , ROC 曲线下面积为 0.95 。
图 1 肺超声征象与 CT 的对比
图片来源:作者提供
一、 肺炎的 B 线征象特点

当肺组织内气体和液体比例失调,液体占比超过 5% 时,开始出现 B 线。B 线的出现和肺间质疾病相关。
当肺间质异常增厚时,不论是静水压增高导致的肺水肿、细菌或病毒导致渗出、还是肺间质纤维化,只要引起肺间质增厚,达到超声机器分辨率,均可观察到 B 线。
因此,预诊断肺炎,需观察 B 线的分布和形态特点。
(1) B 线的分布
由于炎症的渗出大多是局灶性的,因此,当发现局灶性分布的 B 线(比如左肺是 B 线,右肺是 A 线;或肺上叶是 A 线,肺底是 B 线这种两肺不均匀分布情况),可判断为肺炎。
此外,局灶性渗出的肺炎如侵犯胸膜,可见胸膜增粗、欠均匀、滑动减弱或消失,伴后方 B 线。
如病变处于深层,未侵犯胸膜,可能超声无法探及。
肺炎的 B 线和心源性肺水肿的 B 线不同之处在于:
① 肺炎的 B 线是单发或多发局灶性的,而心源性肺水肿的 B 线是弥漫性分布;
② 肺炎常累及胸膜,可见胸膜增粗、滑动减弱,而心源性肺水肿的胸膜不受累;
③ 可通过超声心动图辅助判断,心源性肺水肿常伴有较高的右房压、较差的舒张功能,而肺炎可不存在。
(2) B 线的数量
此外,需注意 B 线的数量。单个切面内 ≤2 条 B 线无意义,可能是叶尖裂隙或既往留下的病灶, ≥3 条 B 线才有病理意义。
进一步分析 B 线数量:当 B 线呈「 离散型 」,即相邻 B 线间隔清晰, B 线间距 >7mm ,提示病变累及肺间质。
当 B 线呈「 融合型 」,即多条 B 线相互融合不见边界, B 线间距 <3mm ,提示病变进一步加深,累及肺泡(见图 2 和图 3 )。
图 2 B 线的分类和临床意义
图片来源:作者提供
图 3 离散型 B 线(左)和融合型 B 线(右)
图片来源:作者提供
二、 肺实变的超声征象

肺实变可发生于肺泡内炎症渗出或肺不张,由于大量炎症积聚于肺泡内导致气体显著减少,导致大面积肺泡出现萎陷,超声可观察到肺叶呈「 肝组织样变」。
「 肺实变 」、「 肺组织肝样变 」、「 肺组织样征 」几种说法,都是同一个意思,都是指肺组织内液体占比超过 80% 左右时产生的超声征象。
需注意一点,单纯胸腔积液物理挤压导致的肺叶塌陷,和大叶性肺炎渗出导致的肺实变,是存在一定区别的。
胸腔积液导致的肺叶塌陷,可见肺叶呈实变(见图 4 左),回声类似肝组织,质地较均匀。
而大叶性肺炎引起的肺实变,由于液体和气体分布不均匀,可出现两种形态征象:
① 肺泡完全塌陷,肺泡内气体完全被吸收时,肺叶呈肝组织样变;
② 肺泡内气体并未完全被吸收,肺泡浸润和含气并存,或相邻肺泡有的塌陷、有的浸润、有的依然含气,则出现「 碎片征 」或后方伴 B 线(见图 4 右)。
因此,判断肺实变类型时需结合肺部病理生理学,根据超声征象推断该部位肺叶是完全或部分发生实变,进而明确诊断。
图 4 胸腔积液导致肺叶萎陷(左)和肺炎导致的肺实变(右)
图片来源:作者提供
三、 胸膜下局灶病变的超声征象

部分肺炎可表现为局灶性肺间质及肺泡破坏,常可见局部胸膜严重增厚,胸膜下方片状低回声区(见图 5 )。
该征象提示小范围局灶性肺泡渗出或肺泡壁破坏,除肺炎外,也可见于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。
「 碎片征 」常继发于肺实变,是渗出塌陷的肺泡和含气的肺泡交界出现的碎片状不规则强回声斑,该征象强烈提示肺炎(见图 4 右)。
图 5 胸膜下方低回声区
图片来源:作者提供
四、 支气管征的超声征象

支气管征是指实变的肺组织内可见支气管显影,呈管状强回声。
支气管征分为 「 动态支气管征」 和 「  静态支气管征 」。
动态支气管征可见管腔随吸气发生扩张,呼气发生回缩(见视频 1 ),提示该区域虽然发生肺实变,但仍有部分肺泡(未完全塌陷)可进行气体交换。
而静态支气管征时,管腔随呼吸运动并不发生扩张,表明该区域肺泡已完全失去通气,无潜在气道,提示阻塞性肺不张(即支气管发生梗阻,肺泡失去通气,当肺泡内气体完全被吸收后,发生肺不张),可提示临床进行吸痰措施。

视频 1 动态支气管征
视频来源:作者提供
五、 彩色多普勒血流信号征象

实变的肺组织内出现不规则的「 树枝状 」彩色多普勒信号,尤其在支气管附近更为明显,表明塌陷的肺泡或肺间质间存在液体流动,高度提示肺炎(见图 6 )。
图 6 肺实变中的血流信号
图片来源:作者提供
小 结

肺炎的发生发展是一个过程,从起病初期的间质渗出(离散型 B 线),到炎症渗入肺泡(融合型 B 线),再到发展为肺泡萎陷、肺实变(肝组织样征)。
肺部超声不仅可精确诊断肺炎,还可帮助评估肺炎的发生发展和严重程度,以及治疗前后的病情变化,其准确性和 CT 近乎一致。
以肺实变为基础,辅以碎片征、支气管征、血流信号等征象可明确肺炎诊断。对于累及累及肺间质的肺炎(如病毒性肺炎)需观察 B 线的形态、分布和数量,排除肺水肿或其它疾病后,可诊断为肺炎。
参考文献:
[1] Lichtenstein DA, Mezière GA, et al. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol[J]. Chest, 2008, 134(1):117-125.
[2] Long L , Zhao H T , Zhang Z Y , et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis[J]. Medicine, 2017, 96(3):e5713

策划 / 苏姗

(0)

相关推荐