早读｜2021版IV期原发性肺癌中国治疗指南更新，必须学习！
临床表现
Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致喉返神经压迫、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等病理性改变导致的临床症状。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。
另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。
分期
NSCLC
目前，NSCLC的分期采用IASLC 2015年第八版分期标准。
SCLC
目前，SCLC的分期可采用美国退伍军人肺癌协会提出的的局限期和广泛期分期方法。
治疗
原则
Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则，根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略，以期最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量。
内科治疗
1、目前NSCLC患者常用的一线化疗方案见表1。
表1 非小细胞肺癌患者常用的一线化疗方案
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化疗方案a |
剂量(mg·m-2·d-1) |
用药时间 |
用药间隔时间及周期 |
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NP方案 |
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长春瑞滨 |
25 |
第1、8天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
80 |
第1天 |
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TP方案 |
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紫杉醇 |
135～175 |
第1天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
75 |
第1天 |
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或卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
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GP方案 |
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吉西他滨 |
1 250 |
第1、8天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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|
顺铂 |
75 |
第1天 |
||
|
或卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
||
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DP方案 |
||||
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多西他赛 |
75 |
第1天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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|
顺铂 |
75 |
第1天 |
||
|
或卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
||
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PC方案 |
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培美曲塞 |
500 |
第1天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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|
顺铂 |
75 |
第1天 |
||
|
或卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
||
2、目前SCLC常用的一线化疗方案见表2。
表2 小细胞肺癌患者常用的一线化疗方案
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化疗方案a |
剂量(mg·m-2·d-1) |
用药时间 |
用药间隔时间及周期 |
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EP方案 |
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依托泊苷 |
100 |
第1～3天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
80 |
第1天 |
||
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或卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
||
|
或依托泊苷 |
120 |
第1～3天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
60 |
第1天 |
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IP方案 |
||||
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伊立替康 |
60 |
第1、8、15天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
60 |
第1天 |
||
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或伊立替康 |
65 |
第1、8天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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顺铂 |
30 |
第1、8天 |
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或伊立替康 |
50 |
第1、8、15天 |
21 d为1个周期，共4～6个周期 |
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卡铂 |
AUC＝5～6 |
第1天 |
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注：AUC：药时曲线下面积；a药物剂量为国外应用剂量，具体药物剂量和用药时间经治医师应根据患者体质及药物不良反应进行调整
3．抗血管生成药物治疗
(1)重组人血管内皮抑素
(2)贝伐珠单抗
(3)安罗替尼
4．EGFR-TKIs
5．ALK-TKIs
6．针对其他靶点的治疗
7．免疫治疗
免疫治疗中应注意的问题：
帕博利珠单抗的推荐给药方案为200 mg固定剂量，静脉输注>30 min，每3周给药1次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性。
纳武利尤单抗推荐给药剂量为3mg/kg，静脉注射，持续60 min，每2周给药1次，直至出现疾病进展或产生不可耐受的毒性。
卡瑞利珠单抗推荐给药剂量为200 mg/次，静脉注射，持续约30～60 min，每2周给药1次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。
阿特珠单抗推荐给药剂量为1200 mg/次，静脉输注>30 min，每3周给药1次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。
外科治疗
Ⅳ期NSCLC化疗、靶向治疗和免疫治疗效果好的患者，残存病灶可考虑手术切除。对于孤立性转移的Ⅳ期NSCLC患者，应采取适当的有针对性的治疗措施。部分有单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺转移的Ⅳ期NSCLC患者也可行手术治疗。单发性脑转移的患者可能会从手术治疗中获益，术后可以给予全脑放疗(WBRT)或立体定向放射外科(SRS)治疗。对于有孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变也可以考虑切除。
放射治疗
Ⅳ期肺癌放射治疗主要包括姑息性放疗、预防性放疗和潜在根治性放疗等。
姑息性放疗适用于对Ⅳ期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗，以减轻局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。
预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者的全脑放疗，PCI可降低广泛期SCLC脑转移发生的风险。
对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SRS治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶，争取获得潜在根治效果。
广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗可以提高肿瘤控制率，延长患者生存期。
支持和姑息治疗
支持和姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、提高抗肿瘤治疗的耐受性并延长生存期。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难和乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍和焦虑抑郁等心理问题。
完