早读 | 肝癌早筛早诊早治疗，这些方法要知道！
为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，依据国内外原发性肝癌的病因学、发病机制、诊断技术、预防及治疗研究进展，尤其是适应中国国情的研究成果，制定《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》。本共识主要包括我国慢性肝病人群原发性肝癌的危险因素、监测与筛查、早期诊断及预防等。
原发性肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是慢性肝病患者最常见的死亡原因，是我国癌症死因的第二位。
通过查阅国内外大量文献，结合临床实践以及肝癌肝病相关的规范、指南和专家共识，对肝癌早期筛查的策略和流程进行了充分调研讨论，并形成了共识意见，旨在进一步改进风险人群早期肝癌发病预警、筛查和诊断方法，增强检查针对性并提高患者依从性，从而提高肝癌早期诊断率，实现早治获益。
一、目标人群
据Globocan2020数据统计，中国2020年原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第5位，新增41万例，其中男性30.3万例，年龄标化发病率（ASIR）分别为男性27.6/10万、女性9.0/10万；近5年全球肝癌平均年发病例数为99.5万例，其中中国42.3万例，占全球42.5%。尽管近年我国肝癌发病率和病死率呈下降趋势，但由于人口基数大、老龄化等因素，肝癌负担仍较为严重，肝癌人群筛查有其必要性和紧迫性。
全球肝癌发病平均年龄存在地区差异，亚洲和非洲国家发病年龄多为30~60岁，肝癌BRIGDE研究结果表明中国、日本、韩国，欧洲和北美洲肝癌的平均发病年龄分别为52、69、59、65岁和62岁。根据国家癌症中心2019年发布的数据，2015年全国肝癌发病率随年龄增长而逐渐增加，30岁以下年龄组发病率保持较低水平，30岁及以后开始快速升高，80~84岁年龄组发病率达到高峰，男性发病率（38.98/10万）明显高于女性（14.26/10万）。
中国一项纳入2016至2018年间14 891例肝癌的研究结果显示，≤ 39岁、>40～≤ 49岁、>50～≤ 59岁、> 60～≤ 69岁和≥ 70岁患者占比依次为2.89%、14.59%、 29.47%、35.26％和17.79%；男女患病比例分别为76.01%和23.99% ；40岁开始，特别是男性，肝癌发病率明显升高。
肝癌有明确的病因和危险因素，如乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精（乙醇）、非酒精性脂肪肝病（NAFLD）、致癌物暴露和糖尿病等。各种原因导致的肝硬化是肝癌发生过程中最重要的环节，85%～95%的肝癌具有肝硬化背景。慢性HBV相关肝硬化患者肝癌年发生率为3%～6%，是我国肝癌的首要病因。随着基础和临床研究的进步，HBV和HCV被有效抑制或根除，NAFLD相关肝癌的发病率呈上升趋势，在欧美正在成为肝癌的重要病因，这导致了肝癌风险人群的变迁；据统计，我国普通人群NAFLD患病率为15% （6.3%～27.0%）。
我国《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》把年龄> 40岁的男性定义为肝癌风险更大的群体，推荐腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）间隔6个月检查1次。《中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南（2019）》推荐对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。根据我国肝癌流行病学、规范和指南，我们推荐筛查的目标人群为慢性肝病或有肝癌家族遗传史者，尤其是40~75岁的男性。
二、筛查方法
1．肝癌风险评估：
临床上已有多个多参数模型用于评估人群发生肝癌的风险，包括肝硬化背景下肝癌发生风险的多伦多风险指数（TorontoHCC risk index，THRI）；未接受抗病毒治疗的HBV感染者发生肝癌的REACH-B风险模型、AGED模型 ；接受HBV抗病毒治疗后肝癌风险预测的PAGE-B模型、mPAGE-B模型及SAGE-B模型；未经治疗的HCV感染者发生肝癌风险模型及抗HCV治疗后的肝癌风险模型；适于多病因肝癌风险分析aMAP模型和适于一般人群的多个模型等，可对风险人群进行分层富集，以提高人群筛查率以及早期肝癌的检出阳性率，具体可参照《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》。其他的用于评估慢性肝病患者早期转癌风险的预测模型如IPM风险指数模型和GALAD评分系统，在预测早期肝癌（BCLC0/A）方面均有一定的效能。
THRI模型纳入了年龄、性别、肝硬化病因（自身免疫性肝病、脂肪性肝炎，未治疗的慢性丙型肝炎或慢性乙型肝炎）以及血小板计数等4个参数，总计366分。低危组（<120分）、中危组（120~240分）和高危组（240~366分）的5年肝癌累积发病率分别为1.2%、4.4％和15.4%，10年肝癌累积发病率分别为3%、10%和32%。THRI模型在我国也得到较好的验证，归类于低、中和高危组的肝硬化患者，5年肝癌累积发病率分别为0、13％和34%。THRI模型证明在肝癌高危的肝硬化患者中，仍可进一步分出肝癌的极高危人群。THRI模型虽然灵敏度较高，但特异性却较低。
REACH-B模型参数包括性别、年龄、丙氨酸转氨酶、HBeAg状态和HBVDNA水平，其中评分值0~5分为低危、6~11分为中危和12~17分为高危。最低分组（0分）人群10年内的肝癌发生率为零，最高分组（17分）人群3、5、 10年内肝癌发生率分别达23.6%、47.4％和81.6%。AGED模型基于性别、年龄、HBeAg状态和HBV DNA水平4个参数构建，其高危组（≥10分）20年内发生肝癌的风险是低危组（≤4分）的20.3倍。尤其重要的是，低危组发生肝癌的风险与无HBV感染的普通人群已经基本一致，这提示低危组的HBV感染者，并无必要和高危组一样接受相同的肝癌监测方案。但该模型是基于一个观察自然转归的队列，未进行过抗病毒治疗，这与我国当前的临床实践不符。PAGE-B模型用于评估抗病毒治疗后HBV感染患者发生肝癌的危险度，包括年龄、性别和血小板计数3个参数，但该模型的队列是来自欧洲的慢性乙型肝炎患者，需要在中国人群中进一步验证。
最近，基于全球11个前瞻性队列的17374例的慢性肝病长期随访队列而构建的aMAP风险模型，是中国学者提出的适用于各病种（乙型肝炎、丙型肝炎和脂肪肝等）、各种族（亚洲人、西方人等）的慢性肝病肝癌预测模型。aMAP评分利用患者的年龄、性别、白蛋白、胆红素水平和血小板这5个常见的检验指标，将患者的肝癌发生风险综合评分为0~100分，并将其区分为低风险组（0~50分）、中风险组（50~60分）和高风险组（60~100分），对应的3或5年的肝癌累积发生率分别为0/0.8%、1.5%/4.8%和8.1%/19.9%。其中，低风险组占总人群约45%，肝癌年发生风险小于0.2%，认为可免于频繁肝癌筛查，这样可显著减轻患者经济负担，节省医疗资源。
推荐选用aMAP等评分系统作为社区人群肝癌发生风险的评估模型（初筛），提高中国人肝癌知晓率、早诊率，最终降低肝癌病死率。
2．AFP／异常凝血酶原（DCP）：
AFP是诊断肝癌的血清标志物之一。中国临床肿瘤学会（CSCO）《原发性肝癌诊疗指南（2020）》指出'AFP阳性是指AFP ≥400 ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌'，但仍有约30％的肝癌患者血清AFP始终为阴性，且在一些慢性肝炎、肝硬化等肝癌的高危人群中AFP也会升高。肿瘤直径< 2 cm、> 2～< 5cm和> 5cm的肝癌中，AFP阴性（< 20ng/ml）的比例为50%～70%、30%～50％和20%～30%。总体上看，AFP诊断肝癌的灵敏度为25%～65%，特异性为80%～94%。在小肝癌以及早期肝癌的检测中，假阴性较高，作为肝癌的早期筛查指标也不十分理想。因此，AASLD和EASL已不再将AFP作为肝癌筛查、诊断的必备指标。甲胎蛋白异质体AFP-L3是肝癌细胞所特有，随着癌变程度的增加相应升高，因此常用AFP-L3占AFP的百分比（AFP-L3%）作为原发性肝癌的检测指标，可比影像学提前4.0±4.9个月发现直径<2 cm的小肝癌（灵敏度48%，特异性81%）。
DCP又称PIVKA-II，是伴随肝癌特异产生的异常凝血酶原。作为AFP的补充，DCP对于AFP阴性的肝癌具有一定的诊断价值，已作为肝癌肿瘤标志物进入临床应用阶段。有研究报道，DCP≥ 40 mAU/ml诊断早期肝癌的灵敏度和特异性分别为64％和89%，准确度为86.3%。在极早期（BCLC0期）和早期（BCLCA期）肝癌中，DCP检出肝癌的比例（55.6%，61.1%）都明显高于AFP（22.2%， 16.7%），对于中晚期肝癌（BCLCB/C期）的检出比例，DCP也高于AFP但差距变小。
AFP与DCP联合检测，可提高肝癌检出的灵敏度和特异性。日本将DCP联合AFP、AFP-L3作为肝癌早期诊断和筛查的标志物。《中国肝癌诊疗规范（2019）》推荐对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3和DCP联合检测以提高早期肝癌的诊断率。因此推荐AFP和DCP联合检测作为医院门诊或体检机构肝癌筛查的血清学标志物，提高早期肝癌检出率。
3．腹部超声（US）／磁共振成像（MRI）：
US是肝癌筛查和诊断中应用最广泛的检查。传统超声对临床各期肝癌的诊断灵敏度约为84%，但对早期肝癌的灵敏度与特异性均较低，分别为63%（95% CI：48%～75%）和45% （95% CI ：30%～62%）；对肝硬化患者早期癌变的检出灵敏度仅为47%（95% CI：33%～61%），联合AFP后可明显提升在早期肝癌中检出的灵敏度。
肝癌的发生发展大多遵循从慢性肝炎、肝硬化、肝硬化再生结节（RN）、低级别不典型增生结节（LGDN）、高级别不典型增生结节（HGDN）、极早期肝癌、早期肝癌、进展期肝癌这一过程，这是一个多步骤从分子到临床的演变过程。研究结果显示，LGDN进展为肝癌的1、3、5年累积发生率分别为2.6%、30.2%和36.6%，HGDN进展为肝癌的1、3、 5年累积发生率分别为46.2%、61.5％和80.8%。因此， LGDN与HGDN均被认为是肝癌的癌前病变，而MRI对肝脏结节的鉴别诊断有较高的灵敏度和准确性。采用肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI检查≤ 2 cm肝硬化结节，敏感度、特异性分别为96.6％和92.7%；MRI增强扫描对HGDN具有高灵敏度（94.7%）和特异性（99.3%），可较准确鉴别早期肝癌和HGDN。对407例肝硬化患者进行的前瞻性比较研究中，在检出的43例肝癌患者中，增强MRI的早期肝癌检出率（86%）明显高于US监测（27.9%）（P <0.001）；而且，增强MRI的假阳性明显低于US（3.0%比5.6%，P=0.004）。鉴于增强MRI对肝癌及其癌前病变的诊断具有较高的敏感度，在一些国家已被列入肝癌的一线监测和诊断方法。
US易受操作者经验和患者肥胖的影响，对于早期肝癌的灵敏度低，但其操作简便、灵活、无创和价格低，推荐作为初筛后的人群进行进一步分层富集的工具；MRI用于分层后的高危／极高危人群的加强筛查和早期肝癌的影像学诊断。
4．液体活组织检查：
（1）cfDNA全基因组测序：cfDNA是细胞释放入血的游离DNA片段，大量研究证明癌症患者的cfDNA中会出现肿瘤相关的变异特征，通过检测血浆中cfDNA癌症极早期标志物，可极早期预警癌症风险。利用cfDNA全基因组测序（WGS）和5-羟甲基胞嘧啶（5-hmC）检测技术构建的多组学多维度HIFI评分系统，区分肝癌和非肝癌的灵敏度可达95.42%，特异性达97.83%。另一方面，HIFI诊断模型在5-hmC未诊断出的假阴性案例中同样表现出色；对于AFP或DCP阴性患者，HIFI检出灵敏度也较高（90.9%～96.9%），大大降低临床漏检率；对于极早期（0期）和早期（A期）肝癌， HIFI检测的准确性（88.9%，94.4%）均高于AFP （22.2%， 16.7%）和DCP （55.6%,61.1%）。现有研究数据表明HIFI评分性能较稳定，重复性高，不受筛查对象肝病史、临床病理特征和地域影响，在筛查和诊断极早期／早期肝癌方面的表现优于现有的AFP/DCP，可作为个体化筛查或诊断的补充。
（2）cfDNA甲基化／5-羟甲基化：DNA表观修饰与肿瘤发生、发展密切相关，且这种改变被认为发生在遗传学改变之前。外周血cfDNA的甲基化检测，是近年肿瘤另一种无创早期诊断方法。Xu等检测了cfDNA特定位点的甲基化水平，利用1098例肝癌患者和835例健康人群的cfDNA样本，基于10个甲基化基因构建了一个早期肝癌诊断预测模型，灵敏度为83.3%，特异性为90.5%。另有研究筛选了3个甲基化标记基因（HOXA1，TSPYL5， B3GALT6）和AFP、年龄构建了一个早期肝癌检测模型，灵敏度为70%，特异性为89%。在HIFI模型构建过程中，通过对肝癌组和健康对照人群进行比较，发现了肝癌中独特的5-hmC修饰位点，并利用这些位点构建分类器，可以很好区分肝癌与非肝癌人群，验证集中的灵敏度83.16%，特异性90.50%；测试集为77.36%，90.66%，在极早期、早期肝癌的诊断方面也显示出优于血清标志物的较好性能。应用5hmC-Seal技术，Cai等从2 554例中国人的cfDNA样本中获得了全基因组的5hmC模式，建立了早期肝癌的32基因诊断模型，验证集区分早期肝癌（0/A期）和非肝癌的灵敏度为82.7%，特异性为76.4%。cfDNA表观遗传学修饰检测有一定的应用潜力，但其灵敏度和特异性还需进一步提升，可以作为个体化诊断的补充。
（3）cfDNA基因突变：来源于肿瘤细胞的cfDNA被称为ctDNA。肝癌突变基因包括影响细胞周期（如TP53）、 WNT信号（CTNNB1和AXIN1）或染色质重塑（ARID1A和ARID2）等。TERT启动子区变异在低级别和高级别肝脏增生性结节中经常出现，被认为是肝癌发生的早期分子事件，可作为潜在的辅助临床诊断标志物。一项研究检测了ctDNA的TERT、CTNNB1和TP53基因的22个热点突变，发现这些热点突变仅在3.9%、7.8％和3.9％的肝癌患者中存在，当扩大检测范围而不仅限于突变热点时，只有6个对照组患者检出突变。肝癌驱动基因不明及异质性高等特性决定了基于ctDNA突变的方法来检测早期肝癌，其灵敏度和特异性都面临挑战，但可考虑作为个体化诊断和复发监测的手段。
（4）微小RNA （miRNA）：miRNA是由21~25个核苷酸构成的非编码小分子RNA，通过与靶mRNA的结合，调节靶蛋白的表达，参与调节肿瘤的发生和发展，具有组织特异性、肿瘤特异性、可由外泌体途径分泌入血及稳定性强等特点。血清miRNA作为潜在诊断标志物已取得一定的进展。在一项有934例受试者（健康人、慢性乙型肝炎、肝硬化和HBV相关的肝癌患者）的研究中，利用血浆样本大规模筛选了723个miRNAs。从中选择7个特异miRNA构建了肝癌的诊断模型，可以区分肝癌与健康人群（灵敏度83.3%，特异性93.9%），肝癌与肝炎（灵敏度79.1%，特异性76.4%），肝癌与肝硬化（灵敏度75.0%，特异性91.1%）。其他类似研究也证明miRNA在肝癌诊断中有一定的应用价值，但技术的灵敏度和特异性需进一步改进，其应用价值亦需大样本、多中心临床验证，可作为个体化诊断的补充。
（5）外泌体：外泌体是直径大约为30~150nm的包装囊泡，由多种细胞分泌，携带大量蛋白质（如细胞因子、生长因子）及功能性的mRNAs、miRNAs等生物活性物质，与多种疾病的发生和进程密切相关。一项研究对80例组织学确诊的肝癌患者和30例正常对照者进行的血清外泌体miRNA分析，发现了8个在肝癌和健康人血清样本之间有显著差异的miRNA，可作为肝癌诊断的标志物；同时发现外泌体与肿瘤大小存在显著相关性，携带与不携带miR-106a的患者存在明显的预后差异。另一项研究通过对51例肝癌和38例非肝癌队列的miRNA测序（miRNA-seq），比较了肝癌和非肝癌的miRNA谱差异，从中鉴定了两对miRNAs（miR-584-5p/miR-106-3p和miR-628-3p/miR-941）可以区分肝癌患者与非肝癌人群，检测灵敏度为94.1%，特异性为68.4%。证据表明，肝癌特异的外泌体小RNA和蛋白信号可能是肝硬化早期恶性转化的有价值的生物标志物，但目前仍缺乏大样本多中心验证其临床应用价值。
推荐筛查方法：
（1）优先推荐aMAP等利用易于获取的临床指标构建的肝癌风险评分系统对慢性肝病人群进行分层，提高筛查参与率；
（2）AFP作为首选的血清学指标，联合DCP和AFP-L3可明显提升早期肝癌检出灵敏度；推荐US为首选的影像学方法，AFP联合US可提高早期肝癌的检出率。MRI不适宜用于大规模人群筛查，可作为加强筛查或早期肝癌影像学诊断的工具；
（3）现有液体活组织检查方法在灵敏度、特异性或稳定性方面还面临挑战，尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测，可作为个体化筛查或诊断的补充，对高危人群进一步浓缩，筛选出极高危的早期／极早期肝癌患者。
三、肝癌早筛的建议流程
专家组建议针对我国人群肝癌早筛采用类似'金字塔'式的精准化分层筛查策略，逐层富集浓缩风险人群，见图1。
注：US：腹部超声；MRI：磁共振成像；AFP：甲胎蛋白；DCP：异常凝血酶原
▲图1 肝癌早筛'金字塔'模式
初筛：对肝癌筛查目标人群的肝癌发生风险进行分层，从中识别出中高风险人群，即初筛。初筛采用的方法可为影像学（US）、血清标志物（AFP/DCP）、肝癌风险评估模型（aMAP等）以及cfDNA全基因组测序等液体活组织检查。对于社区人群推荐利用肝癌风险评估模型进行初筛，根据评分把目标人群分为高危组、中危组和低危组；低危组肝癌发生风险与健康人群无差异，可免于每6个月1次的US检查，延长筛查间隔至每1年1次US+AFP检查，从而优化资源配置提高筛查率；中危人群建议每6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查；高危人群建议每3~6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，或每6个月1次MRI加强筛查。对于医院人群可根据国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》的规定，每6个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，或每6个月1次MRI加强筛查。对于有意愿充分评估肝癌发生风险的个体，可与患者充分沟通后，选择cfDNA全基因组测序等液体活组织检查完成初筛，cfDNA全基因组测序结果为低风险的筛查对象，后续推荐每6~12个月1次US+AFP常规筛查以及进一步筛查，检测结果为高风险的筛查对象则按极高危人群进行管理和监测。
精筛：对于初筛的中高危人群，其肝癌或癌前病变的发生风险明显升高，因此建议对这部分人群进一步筛查以富集出极高危人群，即精筛。精筛可采用US/MRI、AFP/DCP或cfDNA全基因组测序等液体活组织检查方法。根据《原发性肝癌二级预防指南（2021年版）》，如果US发现≤ 2 cm结节或不典型占位性病变，则肝癌发生风险等级升为极高危；如果AFP阳性（≥ 20ng/ml），或伴有DCP≥ 40 mAU/ml或AFP-L3≥ 15%，则肝癌发生风险也升为极高危；如果cfDNA全基因组测序结果为高风险，则提示肝癌发生风险升级为极高危。
早诊：根据《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》，极高危人群实施最严密的分层管理和监测时间间隔，推荐每3个月1次US+AFP常规筛查，6个月1次MRI加强筛查。对US检出≤ 1 cm结节的患者，需观察结节大小的变化和影像学特征的改变，因此每3个月需US复查，如结节增长或结节在1~2cm且AFP>20 ng/ml应启动肝癌加强筛查流程，优选采用肝胆特异性对比剂的增强MRI以鉴别结节性质。如果影像学检查不能确定结节或病变性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。
每一个筛查周期，需要对筛查对象进行风险评估，如果评估结果无变化，则维持原定监测方法和周期；如果风险增加，需相应提高分层等级并执行新层级的监测方案。最终通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式，提高早期肝癌检出效率。