图1[1]
桂枝附子汤证：本证”伤寒八九日”为太阳之表邪人里之侯，但见”不呕”为内无寒之征，“不渴”为里无热之象，“脉浮”为邪在表，“脉虚”为表阳虚脉，“濇”为湿滞之侯，表阳虚微、邪不专里，风与湿相博于肌肤之间，因而可见“身体疼烦”，湿主沉滞重着，故“不能自转侧”。本证为风寒兼湿合邪袭于肌肤之候，但以风邪偏盛兼表阳虚为主证。
白术附子汤证：本证除具有前证一派表阳虚寒之象外，尚有“大便硬、小便自利”的症状。但由于湿痹之侯为“小便不利，大便反快”，此为湿气在里，而本证则与其恰恰相反，故可认为湿气在表之候。再结合前证可知，木证为表寒兼湿之证。甘草附子汤证：本证有“汗出……恶风不欲去衣”之症伏，此为风寒之邪束于卫表之故，亦为表阳虚之见证。由此可知，此证风邪偏盛。又见“骨节疼烦”的症状，此为湿邪袭于关节之故。所以“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，里阳虚则“汗出短气”，膀胱气化不利，湿阻三焦，故“小便不利”。风湿之邪阻滞于经洛，又加之小便不利，水湿无去路，故“身微肿”。因此，本证为表里阳虚，风湿俱盛，但以风邪为主之证[2]。伤寒八、九日应为传经之日，但不呕为无少阳证，不渴为无阳明证，说明太阳表证仍然存在，目前尚未传经而复感风湿之邪，风寒湿三气杂合为痹，故见身体疼烦，不能自转侧。其脉浮虚而涩者，浮属风邪在表，虚乃素本阳虚，涩为寒湿郁滞、血行不利所致。前证的身体疼烦而又兼见大便鞕，小便自利者，此乃湿重困脾，脾失输布不能为胃行其津液，肠间液少而使津液偏渗于膀胱，故去辛温走表，又能化气之桂枝，加白术崇土化湿，引津液还于胃中。且白术配附子，可“并走皮内而逐水气”。甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。前两证为风湿稽留肌肉，见身体疼烦不能转则。本证由于风湿搏结，痹阻关节筋骨，使气血凝涩，筋脉不利，故骨节抽掣疼痛不得屈伸，以手触按则疼痛更甚。因寒湿久困，表里阳气皆虚，故自汗短气、恶风不欲去衣;阳虚水湿不化，则小便不利，肢体浮肿。表里证候俱备，可见病情较前两证为重[3]。桂枝附子汤证中除了身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇外，还应伴有大便不硬，小便不利的症状。多数医家认为桂枝附子汤证是外有风湿兼表阳虚，风寒湿杂至，痹着肌表，阻滞营卫，气血不利，故身体疼烦，不能自转侧。而没有提及内湿和里阳虚，孰不知道大便不硬，小便不利是由脾阳虚，气化功能失常，不能运化水湿，影响水液正常代谢导致的。且营气、卫气来源于脾运化的水谷之精微，脾阳虚，运化失司，在外则表现为卫气不足，其“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的功能受影响，则肌表易受风寒湿侵袭。故用姜枣草配伍，辛甘发散补脾，助化生营卫、调和营卫，并在此基础上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不仅外可祛风散寒，而且内可温阳化气以行水，故桂枝附子汤用于表里阳气皆虚，内湿、外湿俱盛。从白术附子汤煎服法“三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”中可知白术功不在燥湿健脾，而是如《别录》言“逐皮间风水结肿”，为祛湿外出而设。“大便硬，小便自利”说明里湿已除，脾阳渐复，故不用桂枝、附子相合以温阳化气行水，而加入如《神农本草经》言“主风寒湿痹”的白术以祛外湿。内湿虽除，脾阳亦渐复，但其运化功能仍不足，因此延用姜枣草以补脾化生营卫，使卫气得复，祛湿外出，故白术附子汤为祛外湿而设。那这里为何不用白术合桂枝同用以祛外湿，而选择用白术合附子，是由于白术甘温，以其治皮水，须配伍辛甘发散之药，但卫阳仍虚，故不用发散力较强的桂枝，以防卫阳耗伤，而以附子相配，一方面可温健脾阳，另一方面白术、附子“并走皮内，逐水气外出”。甘草附子汤条文中外症有骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或伴有身微肿，相对于桂枝附子汤、白术附子汤的外症，其卫气虚甚，风寒湿邪较重，疼痛剧甚，表气郁闭更为严重。且条文中有“小便不利”之症，而无大便不硬，进一步印证了相对于桂枝附子汤证里湿较轻。再看甘草附子汤的方药组成，方中没有用姜、枣，表明该方不考虑中焦脾胃营卫的生化，而是集中力量发散表郁。桂枝附子汤中大量桂枝、附子同用，共祛表里之湿，而甘草附子汤相对于桂枝附子汤，减附子一枚，桂枝的用量明显大于附子，则变成桂枝为君，附子为臣，附子助桂枝辛温之性而以走表为主。另外因减少附子的用量，致桂附相合内以温阳化气行水的作用也减弱，也表明了白术附子汤证中里湿症较桂枝附子汤证轻。方中较桂枝附子汤多了白术，术附共逐皮内之水，共奏祛外湿之功，故甘草附子汤可除表里之湿，以祛外之寒湿为主[4]。桂枝附子汤之病机为卫阳亏虚又感风寒湿邪，得之伤寒，有表证而尚无里证，风湿留着肌肉，阳虚难化寒湿，故见身体疼烦、转侧困难。柯韵伯云本方以桂枝汤为基础，加重桂枝、炮附子剂量，不用酸寒敛阴之芍药，复减甘草剂量而成。方中重用桂枝通阳祛风，可行营卫之气，祛在表之风邪；炮附子可壮在表之阳，除在表之寒湿；生姜散寒走表，炙甘草、大枣养正扶内、和中外达，共奏散风除湿、扶阳祛寒之剂。凡湿邪犯胃必呕，湿阻大肠必渴，今不呕不渴，则邪不在肠胃，而在腠理肌肉之间。脉浮虚而涩，浮为风，虚涩为湿滞，需辛温达表之品，行阳散邪，而后痹才得解。
白术附子汤之病机为风湿相搏兼表阳虚证且湿邪偏重，故治疗上当顾其本元，行温阳燥湿之法。本方以祛湿为主，辅以温经助阳，可开寒痹祛风除湿。
甘草附子汤之病机为风湿伤于营卫，流于关节经络之间，风湿相搏，两邪均盛而阳气虚衰。邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝而阳虚不能煦，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气不足则见短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣，阳气伤滞，形为风气所鼓故见微肿。故用甘草、白术、附子助阳健脾除湿，壮其肠胃之气，固护而防汗脱；又因其短气，非生姜、大枣所能宣，故改桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。甘草附子汤证较前之证更重，骨节疼痛剧烈，故桂枝、白术、附子并用，表里兼顾，且祛风化湿。此处骨节、肌肉俱疼，为何反减附子的用量一两？因风湿尚在外者宜速去，风湿半入里者妙在缓攻，《金匮要略》言：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，恐附子性猛且急，风湿之邪不能和盘托出，附子量多徒使汗大出而邪不尽耳，故减其用量。甘草为君者，欲其缓也，和中之力短，恋药之用长也[5]。[1]李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科技出版社,1985:31-32[2]肖进顺.“三附子汤”试析[J].河南中医，1982(03)：11-12.[3]郭毅.浅谈张仲景三个“附子汤”及其临床应用举隅[J].中医函授通讯，1985(5).[4]詹晓欢.三附子汤解析[J].光明中医，2016，31(1)：126-127.[5]赵志恒，方宜梅.《伤寒杂病论》“三附子汤”运用浅析[J].河南中医，2019，39(01)：1-4.
整理丨菟丝子
校对丨王德福
图片丨@库诺尔山
