从枳术丸到枳术汤看李东垣对仲景的传承

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。”

病位在心下，病症为痞积如盘，病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞，降气破积为主，合以白术健脾化饮。

枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道讲，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”

可以肯定，枳术丸源于枳术汤。但二方的主治己全然不同。仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。

李东垣立论，从“论阴证阳证”开始，提出临证当明辨内伤、外感，“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”进一步接以“饮食劳倦论”，指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气，阴火内生：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不能两立，一胜则一负。”内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。（见《内外伤辨惑论》）

补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。

读《丹溪心法》，至“内伤五十三”，开篇即言“东垣内外伤辨甚详，世之病此者为多。”而引起笔者注意的是“附方”中附以两方：补中益气汤和枳术丸。

内伤之下附以补中益气汤当在意料之中。而在补中益气汤之外，既没有选用清暑益气汤、升阳益气汤、沉香温胃丸，也没有选用补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、葛花解酲汤等方，而单单选用了枳术丸方。为什么？补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤，枳术丸侧重于治疗饮食内伤。枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。

丹溪可谓知东垣者。

李东垣活用枳术丸

李东垣目睹时医治疗内伤饮食，或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”大便通下而重伤元气，转为虚损，“暗里折人寿数”，提出治疗内伤饮食，当根据所伤之物，分经用药：“其所伤之物，寒热温凉，生硬柔软，所伤不一，难立定法，只随所伤之物不同，各立治法，临时加减用之。”同时，“更加升发之药，令其元气上升”，治疗的结果是“使生气增益，胃气完复”。

基于“指迷辨惑”之用心，李东垣以枳术丸为主方，“随证立方”为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。

枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”并指出：“此药久久益胃气，令人不复致伤也”。

枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸，“治为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”。

枳术丸加木香为木香枳术丸，“破滞气，消饮食，开胃进食”。

枳术丸加半夏为半夏枳术丸，“治因冷食内伤”。

枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”。

枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花、白术减半，为除湿益气丸，“治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重”。

枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻，白术减量，为枳实导滞丸，“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”。

枳术丸加半夏、神曲、橘皮、黄芩、白矾，白术减量，为白术丸，“治伤豆粉湿面油腻之物”，尚有只用枳实而不用白术之木香化滞汤、草豆蔻丸、枳实栀子大黄汤等方。

笔者读《内外伤辨惑论》，在读到这一部分内容时，每每叹服金元“易水学派”立方之讲究、用药之细腻。内伤饮食，也许在许多医生笔下仅仅是简单的消食与导滞，而在李东垣笔下竟能变出如此多的方药与证治。枳术丸可加消食药，加理气药，加温中化痰药，加清热燥湿药，加苦寒泻下药，甚至加活血药等等。枳术丸或用原方，或白术减量，或不用白术，当然也有不用枳术丸者。

在陈修园著作中，我们读到了传承，读到了规矩；在李东垣著作中，我们读到了革新，读到了方圆。

脾胃病，在东垣创论《脾胃论》的基础之上，阐述脾胃病最著者，明有张介宾《景岳全书》、清有叶天士《临证指南医案》等书，或从脾阳立论，或从胃阴立法，阐扬和发挥了东垣“脾胃学说”，使脾胃学说更臻完善，为临床医学充实了理论。

脾胃病不仅在于脾胃自身病变互相转化，而且能导致心肺肝肾发病。

“脾位中央而灌四旁”。

“四旁”，就脾胃自身而言，是指四肢，脾主肌肉而实四肢。说明脾病多表现四肢无力，肌肉弛缓、拘急、消瘦或萎缩的病态。

如就脾与五脏之间而言，则脾胃病，不但是脾胃受病，而且涉及心肺肝肾，以至脏腑、经络的病变。

张介宾指出：“脾胃有病，自宜治脾。然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分在焉。

故善治脾者能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也。”（《景岳全书·论治脾胃》）。

阐明脾胃与心肺肝肾的关系在生理活动中互相关联，有直接的病机联系，也有间接的病机联系，不能分割对待。

兹就“脾胃虚实传变”作简要的叙述。

脾胃与四脏实证

一、心火亢盛，伤害脾胃

症见昏晕眩瞀，心烦失眠，面如火燎，五心烦热，知饥不食，咽干便秘。

病因“将息失宜，心火暴甚”，火灼胃阴，母病累子。

东垣谓：“心火亢盛，乘于脾胃之位，至而不至，是为不及也。黄连、黄柏、生地、芍药、石膏、知母、黄芩、甘草”，以救胃土的焦燥。

举例

高某某，男，70岁。

老夫少妻，常感烦热失眠，面赤唇麻，头昏且痛，脉弦大，舌质绛。

病者不介意，一日食羊肉面一大碗，头忽剧痛，手足抽掣，身热口噤。检查血压为240/120mmHg，诊断为高血压中风。

由于心火引动肝风，风火交煽，戕害脾胃。急当泻火熄风、清心活络以安脾胃。

用生地黄、麦门冬、川黄连、炒栀仁、生石膏、连翘芯、牡丹皮、双钩子、杭白芍、淡竹叶、鲜竹沥为剂连进，汹涌之势稍退。

大便闭结，加锦纹大黄数服，便通而诸症缓解。

二、肺不清肃，浊气攻胃

症见胸膈痞满，咳逆喘促，上气膹郁，痰粘食少，坐卧不宁，二便结涩。

本证多见老年胃气已衰，脾失输精之力，反成生痰之源；肺失清肃之能，反燥大肠之液，因而浊气在上，肺胃不降。

东垣谓：“肺金受邪，由于脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短，皮肤不能御寒，精神少而渴……人参、白术、白芍药、橘皮、青皮、黄芪、桂枝、桔梗、桑白皮、甘草、木香、五味子”，以降浊肃肺。

举例

章某某，男，62岁。

素嗜烟酒，长期咳嗽。近因气候转凉，哮喘不止，夜难安枕，咳甚痰稠，胸满喉燥，气息不匀，闻食欲呕。

察脉弦滑且数，舌苔厚腻。此由胃浊转输于肺，肺失治节，乏清肃之权，痰浊聚结反攻于胃。

乃仿东垣方意，用清肺降浊法：瓜蒌仁、旋覆花、代赭石、葶苈子、桑白皮、苦杏仁、生苡仁、赤茯苓、法半夏、广陈皮为剂，使胃浊降，肺气清，痰饮化，咳喘平。

患者年老气衰，脾元虚乏。服后，脉缓苔薄，食能辨味，咳喘平缓，然少气无力，以六君子汤加炙紫菀、炒桔梗、糯米炒麦冬、五味子，调理而安。

三、肝气郁实，阻遏胃机

症见胸胁苦满，胁痛噫气，呕逆善怒，口苦恶食，腹胀便溏。大抵肝喜条达，郁则生病，病必气滞血瘀。

东垣谓：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。甘草、白术、茯苓、柴胡、芍药、川芎、藁本”，即所以“以甘缓之”，“以辛泻之”。

举例

胡某某，男，49岁，有肝炎病史。

就诊时，腹形臌胀，胸痞噫气，右胁满痛，厌油恶食，睡眠不安，口苦头昏，面色黧黯，胸前有蜘蛛痣，大便溏薄，脉弦舌暗。

检査：脾机能亢进、中度肝硬化。可见肝气郁实，脾土受克，仿天士“肝逆犯胃”之治。

用疏肝助胃法：北柴胡、制鳖甲、紫丹参、杭白芍、炒枳壳、炒白术、川郁金、白蒺藜、炒麦芽、川楝子、广橘皮、炙甘草等味加减，连续服近百剂，食纳增进，面色润泽，诸症尽释。

四、肾水反侮，脾不制水

症见心悸吐水，四肢肿胀，腹满腰重，渴不思饮，足不任身，小便短少。因于肾关不利，水邪泛溢反侮脾土。

东垣认为，“肾水反来侮土，所胜者妄行也……涎唾多而恶寒，足痛不能践地，骨乏无力，腰脊背胛皆痛。干姜、白术、苍术、附子、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、川乌”，温土以制水。

举例

何某某，女，45岁。

病心悸泛恶，胃中嘈杂，面目四肢浮肿，小便不利，大便溏泻一日三五次，食入饱胀，头昏重，背恶寒，口干不欲饮水，脉沉缓，舌质淡薄白。

肾水偏盛，真阳不足，不能蒸津液化精微，津液反化为水饮，乘侮脾胃，损伤元气。

用东垣运脾制水法：白术、云茯苓、淡猪苓、炒泽泻、法半夏、广陈皮、川桂枝、生苡仁、服药后，得力于脾机健运，促使“水精四布，五经并行”而不悖，肿胀渐消，精神乃复。

脾胃与四脏虚证

一、心脾两虚证

心气虚，可以影响脾气虚，眩晕怔忡，纳呆失眠，胸中压闷，少气不足以息。

由于心阴不足，心阳无所依附，火不生土，脾胃气衰，导致心脾两虚，母子俱病，宗气失司，血不流畅。

东垣制人参芍药汤：人参、黄芪、当归身、白芍药、炙甘草、麦门冬、五味子；可配朱砂安神丸，以调理脾胃，安养心神。

举例

陈某某，男，50岁。

胸满短气，怔忡失眠，头昏目眩，舌质紫暗，食纳减少，精神困倦。

检查为冠心病，冠脉流量不足，心肌缺血。

“心主身之血脉”，“脾统血”，心脾之虚，则不足以运行气血于经络，流畅营卫，其血为痹。

法当益气和血、养心益脾，治以甘温：北黄芪、西党参、紫丹参、朱茯神、当归身、酸枣仁、炙远志、炒白术、川郁金、广橘皮、九节蒲、炙甘草。

服至五十余剂，冠脉流量有所改善，自觉症状消失，精神渐旺。

二、肺弱脾虚证

脾元不足，肺气必虚，短气喘息，胸中郁闷，四肢无力，语声低微，食欲锐减，自汗恶风。

证因脾胃先虚，肺卫不固，“肺合皮毛”，肺气虚则卫阳弱，故皮肤不任风引寒。此属虚劳不足之证，《金匮》言之颇详。

东垣制参术调中汤：黄芪、人参、白术、茯苓、炙桑白皮、地骨皮、橘皮、炙甘草、麦门冬、五味子，扶脾胃以保肺气。

举例

张某某，女，25岁，原有肺结核病史，食少体瘦。

适当秋令，牙龈出血不止，面色一时潮红一时晄白，五心烦热，口干咽燥，大便秘结，但不咳嗽，月经先期而少，病中更显消瘦。

察脉细数，舌质绛裂。此由胃阴亏虚，肺乏滋生之源。

法当培土生金，养胃滋肺：西党参、蒸白术、淮山药、百合、蒸苡仁、麦门冬、明玉竹、广陈皮、苦桔梗、炙甘草等味，以缓方图效。

三、肝郁脾虚证

由于肝虚气郁，郁而生火，火灼肝阴，肝脏自病；肝病妨脾，导致脾机阻遏，脘胀胁痛，面赤口渴，头旋目眩，乍烦乍恐，呕酸吐沫，大便溏滞。

因为肝虚木郁，脾运失畅，形成湿饮阻中、精气不布的病变。

东垣谓“木气既虚，火令不及，是所生者受病也，故所不胜者侮之，是以土乘木之分”，变为上热下寒之候。

东垣用补肝汤：柴胡、升麻、藁本、茯苓、炒曲、苍术、半夏、生姜之辛散为补。所谓“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”。

然而，火灼肝阴，肝虚自病，则非升柴苍藁姜夏一派辛燥劫阴之品之所宜。

举例

王某某，男，50岁。

胃痛连及两胁，呕吐酸苦涎水，心烦易恐，饮食不思，胃中灼热，便溏不畅，食后痛即发作，因此甚苦。

察脉象弦数，询之，原有胃病。断为肝虚胃实，脾机不利，“标实不去，本虚愈甚”。

“肝以疏为补”，师其法而反其方，即取疏肝养胃：杭白芍、当归身、川楝子、延胡索、淮山药、炒枳壳、广橘皮、酒柴胡、佛手柑、谷麦芽、珍珠母、炙甘草为剂，服之应手取效。

四、脾肾阳虚证

先由肾阳亏损，阴寒偏盛，肠鸣矢气，五更泄泻。病因肾阳不足，不能熟腐水谷，火不生土，脾肾同病。

东垣治脾胃虚寒，泄泻无度，食物不化，制扶脾丸（方见《兰室秘藏》）而用姜桂，实即温养脾肾。

举例

吴某某，男，37岁。

因感受寒湿过甚，“肾为寒水之脏”，“湿从下受”。寒湿伤肾，真阳湮郁，清气不升，以致水谷不化，泄泻不止，腰膝酸冷。

专用实脾无功，当用补火生土法：熟地黄（砂仁拌）、酒白芍、炒白术、云茯苓、西党参、补骨脂、煨肉蔻、熟附片、上肉桂、炙甘草、五味子组方而治验。

综上所述，脾胃与心肺肝肾的发病机理，不仅是消化系疾病问题，而且与各脏之间、各脏与各腑之间的病机相关。

我们在研究脾胃病程中，应从机体整体出发，特别是要研究“形神学说”在脾胃病中的具体反映和主要作用，从而观察和掌握辨证论治的规律。

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振[1]，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

【词解】

[1]蒸蒸而振：蒸蒸，指正气由内向外之势。振，指周身振动，即战汗的具体表现

【提要】辨小柴胡汤证误下后的三种转归及治疗

【解析】本条论病入少阳误用下法的三种转归而引出半夏泻心汤证，并将其与结胸证相对比，论述此种痞证的辨治。伤寒五六日，出现了“呕而发热”者，是外邪已入少阳，属小柴胡汤的适应证。

医者不识，以他药误下，可出现以下三种转归：

第一、“柴胡证仍在者......却复发热汗出而解”。虽经误下，但病情未变，小柴胡汤证仍在。此说明少阳之邪，未因误下而生变，故仍可与小柴胡汤。只因先前误下有所伤正，药后正气的药力之助，奋起与邪交争激烈，可出现蒸蒸发热、振栗作汗的情况，其病邪可随战汗而解。

第二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”是误下后，邪热内陷，邪热与痰水互结，则形成心下满而硬痛的大结胸证，治以大陷胸汤。

第三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”若邪陷心下，胃气呆滞，湿浊壅聚，则形成痞证。治当辛开苦降，和胃消痞，治以半夏泻心汤。

【方义】半夏泻心汤为临床常用方，半夏燥湿化痰，和胃降逆，开结消痞，为方中主药。芩连寒而泻热燥湿，味苦降泻。干姜温中暖脾化饮，味辛而散。干姜与芩、连为伍，辛开苦降，宣降结气，以泻心消痞，体现舍性取用的配伍特点。人参、大枣、甘草补益脾胃而味甘，助其复脾升胃降之职。本方以气味合论之则辛开苦降甘调；以药性而论之则寒温并用；以功效而论则温脾阳散寒散饮，清胃热化湿化痰，且又健脾以助其恢复功能。本方既要泻心下之邪，又要扶脾胃之气，故辛苦甘合用，寒温并用，是为和剂。

【辨治要点】

病机：寒热错杂，中焦痞塞，升降失常

主症：心下痞满而不痛，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻

治法：和胃降逆，消痞散结

方药：半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣）

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡[1]，但气痞[2]耳。

【词解】

[1]濡：同软

[2]气痞：相对痞硬而言，按之濡软，指无形之邪结滞为病。

【提要】论述痞证的成因

【解析】“脉浮而紧”，浮主表，紧主寒，是太阳伤寒的脉象，本应辛温发汗，使邪从汗解。若误用下法，则使正气受挫，表邪乘虚内陷于里，从而导致气机痞塞，进而形成痞证。“紧反入里”，即邪气由表入里之意。气痞证的特点，是患者自觉心下痞塞满闷，然按之柔软无物，不硬不痛。此属无形之邪气壅滞心下，故又称“气痞”。

“按之自濡，但气痞耳”，即描述了痞证的临床特点，又点明了痞证的基本病机，而且指出了痞证与结胸鉴别的关键。一般而言，水热结胸和寒实结胸均表现为心下硬满疼痛，按之石硬，小结胸病亦见心下按之则痛，而痞证只是但满不痛、按之自濡，两者对比鲜明。但应指出，痞证“按之自濡”而不痛，仅是相对于结胸证疼痛拒按而言，不是说痞证丝毫不痛。临床观察表明，痞证亦可见心下疼痛，只是其痛较轻；痞证心下多软，但亦可见心下硬满的情况。

此外，本条从太阳病误下致痞来考虑痞证的成因和特点，但并非所有痞证均由表证误下产生，临床上内伤杂病的痞证多无误下经过，如饮食不节，劳倦所伤等因素，只要引起脾胃升降失常，气机痞结中焦，均可导致痞证的出现。故不应受“误下”限制。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【提要】论热痞的证治。

【解析】此条论热痞的证治。“心下痞”是本证的病位及主症，病人自觉胃脘部有堵闷痞塞之感，按之柔软不痛，乃气机痞塞所致，而非痰水实邪结胸；按之濡，是气痞的辨证要点；其脉关上浮，关候中焦，浮主气热，说明无形之热邪壅聚心下。本条述症精炼，既是热邪为病，应兼有心烦、口渴、舌红、苔黄等表现。既属邪热壅聚，治当以泄热消痞之法，大黄黄连泻心汤主之。

【方义】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致热痞的一张名方。方中大黄、黄连均苦寒，寒则清泻热邪，苦则泻心消痞，二药合用，热自泄，气得畅，痞自消。

【辨治要点】

病机：中焦有热，痞塞不通

主症：心下痞，按之濡，心烦，口渴，舌红苔黄，关脉浮

治法：泻热消痞

方药：大黄黄连泻心汤（大黄、黄连）

155、心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【提要】论热痞兼表阳虚的证治

【解析】心下痞亦属气痞。恶寒汗出，是表阳虚。阳虚失温则恶寒，卫外不固则汗出。本条恶寒汗出，类似表证未解，但表证的恶寒，多伴发热一症。现仅恶寒而无发热，且与汗出并见，并且承接上条热痞论治，已无表证可言，故恶寒汗出属卫阳之虚无疑。治当泻热消痞，扶阳固表，附子泻心汤主之。

【方义】方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞；附子扶阳固表。本方仍渍三黄，取气之轻清以泻心消痞。而附子则另煮取汁，取其辛热厚味以扶助阳气。

【辨治要点】

病机：中焦有热，气机痞塞，兼卫阳不足

主症：心下痞，恶寒汗出

治法：泻热消痞，扶阳固表

方药：附子泻心汤（大黄、黄连、黄芩、炮附子）

157、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[1]，胁下有水气，腹中雷鸣[2]下利者，生姜泻心汤主之。

【词解】

[1]干噫食臭：噫，同嗳。即嗳气带有伤食气味

[2]腹中雷鸣：即肠鸣，形容腹中有辘辘作响的声音

【提要】胃虚不化水气致痞的证治

【解析】本条所论之痞，因素体脾胃气弱，汗后表邪虽解，但胃气呆滞，脾不运化，湿浊壅聚，形成痞硬之证。因按之不痛，故仍与结胸有别。饮食不消则作腐，胃气不降则上逆，故见“干噫食臭”。“胁下有水气”既言病机，提示本证有水饮内停中焦；又言症候，即胃脘两侧之胁下有水气相搏之辘辘作响，故见“腹中雷鸣”。脾胃虚弱，清气不升，加之水走大肠，则见“下利”。由于本证水气过重，故治在和胃泻心消痞的基础上，兼宣散水气，以生姜泻心汤主之。

【方义】本方由半夏泻心汤加生姜四两、减干姜二两组成。生姜量大为君，开结散水。半夏泻心汤诸药仍和胃消痞。加生姜减干姜，是防寒热药性有所偏重。

【辨治要点】

病机：胃虚水停，气机痞塞

主症：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利

治法：和胃降逆，散水消痞

方药：生姜泻心汤（生姜、炙甘草、人参、干姜、黄芩、半夏、黄连、大枣）

158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆[1]，故使硬也。甘草泻心汤主之。

【词解】

[1]客气上逆：客气，指邪气，即胃虚气逆之意

【提要】脾胃气虚痞利俱甚的证治

【解析】伤寒或中风，病结在表，本当以汗法，“医反下之”，强调下伤脾胃，以致脾胃气虚，湿浊中阻，气机痞塞，升降失常，而见心下痞硬、呕吐、下利、心烦等症。“其人下利日数十行”且“谷不化”，是本证的重点，说明脾胃气虚的程度很重。本条又强调心下痞硬，非邪热与有形之邪相结，故曰“此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。若误用攻下，势必更伤脾胃之气。脾愈虚则气愈滞，所以“其痞亦甚”。总之，本证的特点是因脾胃虚甚，下利急迫，治当在泻心消痞的基础上，补中和胃，缓急止痢，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤三证均以心下痞硬为主症，均可兼见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故以心下痞、呕逆为主要表现。生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现；甘草泻心汤以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬，下利急迫，水谷不化为主要表现。三者病机、证候大体相似，但侧重不同，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主。半夏泻心汤是其代表方，生姜泻心汤重在散水，甘草泻心汤重在补中和胃，当仔细鉴别。

【方义】本方即半夏泻心汤加炙甘草一两而成。炙甘草补益脾胃，又能缓急，因本证脾虚下利频繁急迫，故重用之以缓急；又以人参、大枣，增益其补益之力；干姜、半夏温中散寒、降逆止呕，黄芩、黄连苦寒清胃中邪热。诸药相合，使得虚以得补，急利得缓，热得以清，寒得以温，脾胃健而中州运，阴阳调而升降复。其痞、利、干呕诸症可除。

【辨治要点】

病机：脾胃气虚，痞利俱甚

主症：心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，谷不化，下利日数十行

治法：和胃补中，消痞止痢

方药：甘草泻心汤（炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、人参）

164、伤寒大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【提要】论热痞兼表的治法

【解析】外感表证误用下法，虽经发汗，不但表邪未解，又致表邪入里化热，结于心下，形成热痞兼表证。本条举“恶寒”一症为例，说明表邪陷而未尽，当知尚可有发热、头痛等。如此表里同病，按仲景表兼里实宜先表后里之治则，治宜先解表后治痞，因已经汗下，故不可峻汗，宜与桂枝汤。表解后，复与大黄黄连泻心汤治其热痞。

脏结证

129、何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者难治。

【提要】本条论脏结的脉证及预后

【解析】脏结是指邪结在脏，因其有心下硬满疼痛的症状，故应与结胸证相区别。脏结证多因脏气虚衰，元阳不振，阴寒凝结，气血阻滞所致，属本虚标实之证，与结胸证属正盛邪实证有别。由于寒结在脏，不在腑，胃腑无实邪阻滞，尚能受纳，故“饮食如故”，但因脾肾阳衰，阴寒凝聚，水湿下渗大肠，故“时时下利”。寸脉浮，必浮而无力，主阳虚于上，关脉小细沉紧，小细主气血不足，沉紧主阴寒内盛，凝结不化。若见舌苔白滑，为阳衰阴盛之脉象。本证属正虚邪实之证，补虚则助邪，祛邪则伤正，故攻补两难，曰“难治”。

130、脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

【提要】续论脏结的证候及治禁

【解析】“无阳证”揭示了本证的病变性质，因此应无发热或往来寒热、心烦、口渴等阳热证候。脏结证有心下硬满疼痛等症状与少阳胸满胁痛有相似之处，但“不往来寒热”排除了少阳证。“其人反静”是指病人相对安静无躁动之象，因本证属阴，正气虚弱，无力与阴邪相争的表现。舌上苔滑乃是阳气衰微，阴寒凝结所致。对于本证正虚邪实，不能单纯攻伐，故曰“不可攻也”。

少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方具有和解少阳，温化寒饮之功，用途甚广。

【病案介绍】

患者李某，女，42岁。主因胃脘痞塞，纳食减少近2年，于2015年8月30日初诊。

患者于2013年底在北京手术，在尚未痊愈的情况下吃凉葡萄多枚，遂即感觉胃部憋胀难受。服吗丁啉可稍缓解。自此胃部一直痞闷憋胀。曾到多家医院检查，均未查出明确病变。2015年初经朋友介绍曾到广州诊治，服含有附子的中药，服后痞满减轻。然因发生了附子中毒而停服此类药。停药后脘痞腹胀又发生，且渐加重。经人介绍来诊。

刻诊：脘痞胀满，纳食减少，疲乏无力，咽及舌后部干渴，夜间重；每天后半夜定时咳嗽一阵，常常咳醒，痰不多。易急躁，稍着凉就感冒。

查见：营养、精神尚好。脉濡，舌质较淡，舌面多津液。腹部平软，叩之不鼓。心窝部轻度按压不适。

分析：易感冒，属太阳证；病程日久，定时咳嗽（属“往来”之特征），咽干属少阳证，提示少阳枢机不利；易急躁，咽干提示有阳明郁火；脘痞、脉濡，舌淡，多津液说明太阴虚寒，水饮内停。然此患最明显的症状是胃脘痞满，且久治不愈。痞满者，阻塞不通也。究其阻塞不通之原因，乃因太阴虚寒之水饮与阳明郁火互结，阻塞气机，使上下不通。病属少阳、太阳、阳明、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒结不通。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤加减。

处方：柴胡30克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉20克，煅牡蛎20克，炙甘草10克，半夏10克， 3剂 ，以水1800毫升煎至900毫升，去滓，继煎至450毫升，每服150毫升，日3次。

方中柴胡、黄芩乃小柴胡汤和解少阳；天花粉和牡蛎逐饮解结；桂枝、干姜、甘草同用可振奋中阳，温化寒饮；加半夏意在下气化痰，且合干姜、黄芩成半夏泻心汤义，辛开苦降而治痞满。

二诊（2015年9月2日）：患者电话告曰，药后夜里不再咳嗽，睡眠好；脘痞显减。唯肿（憋）胀明显，憋胀得难受。让其姐来取药。

药已见效，柴胡减为25克，加茯苓20克 以加强淡渗利湿作用。3剂。煎服法同前。

三诊（2015年9月5日）：其姐来云，服药顺当，诸证又有好转。嘱按二诊方再服3剂。

四诊(2015年9月10日):患者亲自来诊，脘痞消失，知饥欲食，食后舒适，身憋胀亦减轻。仍易感冒，稍吹凉风就感冒，大便不成形。查脉搏较前有力，淡红舌，薄白苔。病情好转，原方合玉屏风散和解少阳、温化水饮、实卫固表。

处方：柴胡20克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克， 花粉10克，煅牡蛎10克，黄芪30克，炒白术15克，防风10克，炙甘草10克，5剂， 煎服法同前。

2015年9月16日电话告曰：剂尽诸证已除。令其停药观察一段时间，待机体自然恢复。

【分析讨论】

此患者以胃脘痞满近两年久治无效为主诉来诊。缘何只用十数剂看似平平的柴胡桂枝干姜汤就轻而易举地治愈了呢？这似乎要从龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授用运气学说和“开阖枢”理论的解释来说明。

自然界的阴阳不是静态的对比，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化表述为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动—开阖，捭阖。正如《素问·阴阳离合论》所云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”“人与天地相参”即自然界及人体之阴阳气化运动，也始终离不开“开阖枢”之运动规律。枢者，枢机，枢纽也。枢存在于上下、内外之间，舍枢则不能开阖。因此，顾植山教授强调治病时要重视少阳之枢的作用。少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之意尽显。柴胡桂枝干姜汤重点是和解少阳的作用。临证时充分发挥柴胡桂枝干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。

具体到本病例，正如前边的分析，病属少阳、太阳、阳明、太阴合病，而主要是少阳、太阴合病；证属少阳枢机不利，太阴寒饮不化，寒热错杂，阴阳不和，气机不通，升降失司，故症状复杂，久治不愈。今用柴胡桂枝干姜汤紧扣调和少阳枢机，温化太阴寒结，将太阴病拉回少阳，使机转回阳则病速愈。

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