中医阶梯｜​腰痛多发病 分型以治之

腰痛多发病  分型以治之

蔡达知同志：

你好!来信收悉。信中谈到在治疗腰痛中遇到一些问题,望给以解答,兹复如下。

腰痛是常见多发病,其病因多与肾有关,《医学心悟》说:“腰痛,有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮、皆标也。肾虚其本也。”《临症指南医案》:“腰痛,不得不以肾为主,然有内因,外因、不内外因之别。”《证治汇补》指出腰痛与肾虚密切相关:“诸经皆贯于肾,而络于腰脊。肾气一虚,凡冲风冒湿,伤冷蓄热,血涩气滞,水积堕伤,与夫失志作劳并能患此。"据我们临床体验,腰痛可简要分三种类型:肾虚腰痛、湿滞腰痛,瘀血腰痛。

肾虚腰痛  临床多见以酸软为主,喜按喜揉,腿膝无力,劳则加剧,睡卧减轻,常反复发作。分清肾阳虚或肾阴虚是治疗肾虚腰痛的关键。其辨别要点是肾阳虚者,证见少腹拘急、面色白、手足不温、舌淡、脉沉细。治宜补肾助阳,常用右归丸为主加减，金匱肾气丸亦可选用。肾阴虚者则见心悸失眠、口燥咽干、面色潮红、手足心热,舌红,脉弦细数等。治宜补肾滋阴,以左归丸为主加减治疗,大补阴丸亦可选用。

另外,病人腰痛日久不愈,临床上无明显阳虚成阴虚症状可辨者,一般仍属肾虚范畴,即可选用青娥丸(《太平惠民和剂局方》补骨脂、杜仲、胡桃肉、大蒜头)。

湿滞腰痛  如果腰部酸痛重着,转侧不利,逐渐加重,虽睡卧亦不稍减,遇阴雨天则疼痛加剧,舌苔薄白,脉沉。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇说:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦……。"以上所指的又是湿邪偏重之症,其脉象为沉迟,舌苔必白腻,对于寒湿腰痛临床上常用祛寒行湿,温通经络的治疗法则,常用的方剂为甘姜苓术汤加减。凡属寒湿所伤,症见腰部冷痛,身重者,且以本方化裁治疗。如果疼痛部位不定,甚或关节痛(常为下肢关节痛)属寒湿兼挟风邪,在治疗上你就应该用祛风活络补益肝肾之独活寄生汤了。

瘀血腰痛  由于外伤损伤经脉气血,或由于久病致使气血运行不畅,或因腰用力不当等导致经络气血阻滞不通，都可以使瘀血留于腰部而发生疼痛。辨证治疗应从以下几点入手:腰痛如刺,痛有定处,症轻者俯仰不便,症重者因痛剧不能转侧,疼痛部位拒按,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩,部分病人有外伤史。治宜活血化瘀,理气止痛法。方用活络效灵丹(当归、丹参、乳香、没药)。、

蔡达知同志,腰痛的辨证论治问题,归纳起来可以这样说:腰为肾之外腑,故肾虛之人外感风寒湿或受湿热所侵,以及气滞血瘀,皆能导致腰痛。但你一定要明确肾虚为腰痛发生的主要原因,正如《內经》所言:“邪之所凑,其气必虚。”也如象《证治汇补》对腰痛治法所指出一样:“治惟补肾为先。而后随邪之所见而施治,标急则治标,本急则治本。初痛宜疏邪滞,理经隧。久痛宜补真元,养血气。"因此,临床上对肾虚、湿滞、瘀血引起的腰痛,在辨证施治中,常常加入补肾强腰的药物,如巴戟、杜仲、菟丝子、枸杞子等,以达扶正祛邪之目的。

我们常用独活寄生汤加减治疗腰痛。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾强筋骨,重在补肾;独活、细辛、防风、秦艽祛风除湿,桂枝温散寒邪、通利血脉,合用有宣痺止痛,祛除风湿之功,重在除湿;党参、茯苓、甘草补气实卫,当归、白芍、川芎、地黄养血调营,补血活气,气行则血行,活血则可祛瘀。故本方具有祛风湿、止痺痛、益肝肾、补气活血等多种功能,故对于肾虚腰痛、湿滞腰痛、瘀血腰痛都可以酌情选用。临床上可以根据病情孰轻孰重,其药量也宜孰减孰增;另一方面还可根据患者兼挟病情之不同,适当加减药味;如肾虚偏重者可加威灵仙,续段、巴戟、九香虫、橘核。湿偏重者可加羌活、苍朮、黄柏。瘀滞重者可加三七、丹参、桃仁、红花。

蔡达知同志,我们主要谈了肾虚、湿滞、瘀血等三种基本类型腰痛的辨证和治法,其它尚有如气滞腰痛、痰饮腰痛等,可参照上述讨论,随证施治。

祝你学习进步!

四川省乐山地区人民医院潘富瀛 周仁蓉 费遇清

原载《自学中医阶梯》