宫颈妊娠超声诊断

作者:张婧娴王淑敏王金锐

来源:内蒙古超声影像研究所

女,36岁,停经70天,阴道间断少量出血30天。经腹超声(TAS)及经阴道超声(TVS)所见:子宫前位,宫体大小约74×69×46mm,轮廓清楚,肌间回声均匀,内膜清晰居中,厚约9mm;宫颈部膨大,宫颈前唇可见大小约72×62mm低回声团,边界清楚;宫颈后唇可见囊性无回声区,约50×24×18mm,囊壁厚,其内可见胎芽反射,胎芽长约23mm,可见原始心管搏动。DOUGLAS腔内未见明显异常。双侧附件区未见明显异常回声。超声诊断:提示宫颈部妊娠,宫颈肌瘤。

图1.宫体稍大,内含较厚蜕膜,宫腔内无妊娠囊

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图2.宫颈膨大,呈球状,与宫体相连呈沙漏状

图3.沙漏示意图

图4.宫颈内可见异位妊娠囊、胚胎,宫颈管完整

图5.CDFI显示宫颈妊娠囊种植部位滋养层血流及心管搏动

讨论

异位妊娠并不罕见,但宫颈妊娠只占异位妊娠0.15%[1]。宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内,在组织学内口以下生长发育[4]。1978年Raskin[2]报道第一例超声诊断的宫颈妊娠。宫颈管缺少蜕膜反应,受精卵着床后,绒毛组织直接植入宫颈黏膜及宫颈肌层,破坏血管,常于妊娠早期引起阴道流血。由于宫颈收缩力弱,血管破坏后不能自行闭合,可导致阴道大流血,有切除子宫可能[1],严重影响患者生育能力及生存质量。宫颈妊娠早期超声诊断的进步显著的降低了并发症的发生。

宫颈妊娠的病因尚不清楚,与多种因素有关,如宫颈扩张和刮宫术史,Asherman综合征,剖腹产史,宫颈或子宫手术史,体外授精-胚胎移植术史。Parente[3]等人回顾文献发现31例宫颈妊娠中25例有刮宫术史。宫颈妊娠一般症状为阴道出血,通常是无痛的,但也可能合并腹痛和排尿问题[3]。

经腹超声可发现宫体正常或稍大,内含较厚蜕膜,宫腔内无妊娠囊;宫颈膨大,呈球状,与宫体相连呈沙漏状;宫颈内口关闭,宫颈外口常扩张;宫颈内可见异位妊娠囊或混合回声包块。经阴道超声相比较于经腹超声能够更早期的诊断宫颈妊娠[3]。

鉴别宫颈妊娠与子宫峡部妊娠很重要,前者病变局限于宫颈,宫颈明显增大,与宫体相连呈沙漏状,内口关闭;后者病变位于子宫峡部,局限性膨大,外形呈梭状,内口多开大(冠状位上内口在子宫动脉插入水平,如果内口显示不清,可以寻找子宫动脉插入点)。Ushakov[3]等人提出:子宫内膜与妊娠囊之间的宫颈管完整,即可提示宫颈妊娠。

早期宫颈妊娠可能被误认为宫颈流产,即宫内妊娠流产,孕囊下移至宫颈管,但由于外口未开放,而滞留并致宫颈管扩张。宫内孕多呈增大的球状子宫,而宫颈妊娠呈沙漏状。Jurkovic[3]等人提出经阴道的扫描的“滑动征”:即探头轻度加压时宫颈流产孕囊相对于宫颈管发生滑动现象,而宫颈妊娠没有。此外,宫颈管缺少蜕膜反应,受精卵着床后,绒毛组织直接植入宫颈黏膜及宫颈肌层,植入部分高回声的滋养层环增厚,该处宫颈壁变薄,很难显示。彩色多普勒超声显示宫颈部低阻血流的位置即为宫颈妊娠植入的位置。Jurkovic[3]等人指出,宫颈流产不会出现宫颈滋养层周围动脉血流。

此外,宫颈妊娠活胎型,易误诊为妊娠囊着床位置低的宫内妊娠。子宫内膜腔空虚或相对空虚有助于诊断。宫颈妊娠胚胎停育,由于滋养层植入肌层,边界可不规则或不清晰,这需与以下疾病鉴别:难免流产、妊娠滋养细胞疾病、宫颈肌瘤变性和宫颈恶性肿瘤。球形宫颈,宫内空虚,宫腔及宫颈内口闭合,有助于诊断。

宫颈妊娠的治疗包括保守治疗和手术治疗,尽量避免子宫切除,保留生育能力。过去十年,治疗主要有超声引导下妊娠部位甲氨蝶呤局部注射、Foley尿管填塞止血、刮宫及局部前列腺素注射和子宫动脉栓塞,子宫切除病例大大减少。

总之,应用超声早期诊断宫颈妊娠,及时进行治疗,降低了相关并发症发生率,对于患者生育功能的保留、生存质量的提高具有重要意义。

参考文献

[1]Hafner T, Ivkosic I E, Serman A, et al. Modification of conservative treatment of heterotopic cervical pregnancy by Foley catheter balloon fixation with cerclage sutures at the level of the external cervical os: a case report[J]. Journal of Medical Case Reports, 2010, 4(1):1-4.

[2]Raskin MM. Diagnosis of cervical pregnancy by ultrasound: a case report. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 234–5.

[3]M. Gun, M. Mavrogiorgis.Cervical ectopic pregnancy a case report and literature review.Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 297–301.

[4]幸文琼, 张珏华, 王诚,等. 彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值[J]. 中国医学影像技术, 2000, 16(2):145-146.

作者:张婧娴王淑敏王金锐

来源:内蒙古超声影像研究所

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