跟师冯世纶：久咳常见太阳太阴合病 – 经方派

案例

张某，女，54岁。2010年4月6日初诊。

咳嗽1月余，呈阵发性呛咳，晚上较甚，咳时遗尿，有痰不利。伴见头痛，流清涕，讲话有鼻音，咽痒，恶风，虚汗出，大便干。舌苔白，脉细弦。

恶风、虚汗出，结合头痛、鼻窍不利，显为太阳病桂枝汤证，调和营卫，汗出自止，绝不可见汗止汗。

桂枝汤证见咳嗽为主症者，即桂枝加厚朴杏子汤证。

而咳嗽较久，杂药乱投，舌苔白，脉细弦，考虑有里饮存在，故合用治太阴病之半夏厚朴汤。

综合而言，辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。

处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。

2010年4月13日二诊：咳嗽明显减轻，鼻窍清利，头痛已，畏风、汗出不明显，大便如常，仍有咽痒。舌苔白，脉细弦。

上诊太阳、太阴同治，7剂即取得显效。

本诊见太阳病已解，惟余太阴，转方独治太阴。

至于桔梗利咽，炙枇杷叶止咳，诃子敛肺，皆为随症加减之例。

辨六经属太阴病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。

处方：清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，诃子6g，炙甘草6g，生姜15g。7剂，水煎服。

药后咽痒、咳嗽止，痊愈。

体会

咳嗽为常见“小疾”，但久咳不已，每每影响患者的工作、休息，也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。时方治咳，多从辨别外感、内伤入手，注重治痰为其特点；经方治咳，多从辨别阴阳、六经入手，注重治饮为其特点。

咽痒、阵发性呛咳，医者每多喜用祛风止痒、宣肺止咳方药；有痰不利，多喜加化痰利咽之品；咳时遗尿，多喜加补肾固涩之品；鼻窍不利，鼻流清涕，多喜加祛风通窍之品；虚汗、恶风，多喜加固表敛汗之品……如此组方，可成一大方，面面俱到，似也颇能符合治病的理法方药。冯老指出，治病重在方证对应，而不是随症用药。

1、关于半夏厚朴汤方证

半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本方证叙述极其简短，后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。但临证所见，梅核气属寒痰、湿痰郁结者少，属热痰、燥痰郁结者多，故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。《胡希恕讲伤寒杂病论》中胡老指出：“本证当参《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻结，吐之不出，咽之不下，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，究其病因，当为气结、痰饮两种因素造成。”而冯老临证，每每用本方治疗咳嗽，恒有良效。笔者苦思不解，难道如此多的咳嗽患者都是“气结”、“痰饮”所致？

一日诊毕，向冯老请教。冯老笑答：我以前也认为是气结、痰饮，近几年在临证中重新认识本方，发现苏叶、生姜实有解表之功，本方实为治疗外邪里饮之方，试用于治疗外邪里饮咳嗽，收到很好疗效。至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证，是因为来诊者多已杂药乱投，或被前医误治，而所用之药多为寒凉清解，伤及太阴所致。”如外邪不显，冯老每以炒苏子取代苏叶。

读日人所著《类聚方广义》时，在本方条下见有“加桔梗尤佳”，“且用苏子，其功胜于苏叶”等论述，可合参。

2、关于桂枝加厚朴杏子汤方证

桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条：“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳。”和第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”对于咳嗽，通常认为由于肺气宣肃失常引起，治疗上，麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合，而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：“咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病，如排除热实证，再审有本方证则可用之。”临证见冯老治疗咳嗽、有汗出者而无明显热象者，常选本方治疗。如有里饮，多合用半夏厚朴汤。

本文摘自《经方临证指要与医案》，闫云科著。