从治疗崩漏到治愈子宫肌瘤

李某某，女，47岁，农民，初诊2019年5月18日。经朋友介绍来我诊所治疗。

主诉：月经淋漓不断两月余。

现病史：发现子宫肌瘤4年多，平常月经失调，甚则15天一次，2019年一月B超显示：子宫１０５×７５×４３，见２８×２１×２９实质性暗区，诊断为子宫肌瘤。末次月经３月１０日来至今６９天未净，曾用黄体酮针，断血流片，宫血宁胶囊，无效。刻诊，经量略多夹有少量血块，面黄唇淡，神疲乏力，头晕，少腹冰凉，腰困怕冷，来时穿着薄毛衣，毛裤。脉沉细无力，舌质淡红，苔白腻略黄。

辨证为脾肾阳虚，脾不统血。

治则：调补冲任，固经养血。

方药：黄土汤合参芪四物汤合胶艾汤

白术30g，附子18g，黄芩15g，阿胶9ｇ，炙甘草15g，炮姜6ｇ，党参30g，黄芪30g，当归15g，醋白芍30g，艾叶炭9g，熟地15g，赤石脂30g，荆芥炭9ｇ

患者服用三剂，排出肉瘤如鸡子大，并且经量减少许多，拿到市中医院化验，做彩超，确诊子宫肌瘤已排除。嘱患者药先喝完，遂复诊巩固治疗。

按：患者脉沉细，神疲，怕冷，此少阴虚寒。面黄唇淡，头晕，此气血两虚。统而观之，患者漏下属脾不统血，气不固摄所致。金匮言：“先便后血，此远血也，黄土汤主之”。黄土汤之血证不可仅局限于条文，见脾肾虚寒，脾不统血所致血证皆可用之。故选黄土汤。金匮言：“妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。舌脉血瘀不显，去川芎。气不摄血加参芪。荆芥升提阳气，又能疏肝，炒炭止血，故用之。总以黄土汤温摄统血。参芪四物汤养所损之血，摄未损之血。胶艾汤温经止血。

服药排出肌瘤虽乃意料之外，实属情理之中。中医治病必用中医思维，断不可被西医病名所迷惑，倘若因肌瘤而肆用活血，且不谈疗效，患者身体亦是危矣！

治病之法在于治人，治人之法在于治世。否则病好人未好，病可再犯。

半夏泻心汤选药用量之我见

作者/田耿

之前在弘医书苑听裴永清老师讲《伤寒论》，裴老说自己是从开始“求根”后，才开始敢说自己懂中医。此语对我影响甚大，自此对一些名方、常用方追本溯源，力求做到心中有数。

半夏泻心汤在《方剂学》里被归为和解剂中的调和肠胃剂，原方出自《伤寒论》，是治疗痞证的。方为：半夏（半升，洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙）（各三两），黄连（一两），大枣（十二枚，擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

根据1981年出土的东汉度量衡——大司农铜权测定，汉代一两等于现代15.625克，故三两等于46.875克，一次治疗量分别为5.208克、15.625克。半夏汉代一升据考证约为现代130克，故一次治疗量约为21.6克。大枣一枚据本人测量约为10克，故一次治疗量四枚约为40克。根据现代用药习惯，一次治疗量即一付药量。

据《药典》记载，半夏有毒，内服一般炮制后使用，常用的炮制品有法半夏、姜半夏、清半夏和竹沥半夏等。原文中的“洗”字即是炮制之意，但诸炮制品炮制太过，恐失其药性。如法制法是20份生半夏与3份甘草煎煮两次，再与2份石灰制成的石灰液浸泡多日；姜制法是8份生半夏与2份生姜、1份白矾煎煮；清制法是5份生半夏与1份白矾煎煮。所以我一般直接使用生半夏，但嘱患者先煎。现代研究证明，长时间加热或与生姜等同煎可使生半夏毒性降低或消除，何况半夏泻心汤中已有干姜。近几年有朋友提醒，如今行医如履薄冰，内予生半夏，是落人把柄，除至亲之人外，还是予炮制品为好。罗华昌大夫认为半夏泻心汤用京半夏最好，京半夏是不常用的制品，我没有应用的先例，所以目前多用长于燥湿且温性较弱的法制半夏。

明代医家吴昆编著的《医方考》首次提出半夏泻心汤中的黄芩应用炒黄芩，炒黄芩苦寒之性略减，当从，尤其是酒炒后引药上行，可清上焦之热，黄连亦从。

历代医家对《伤寒论》中的人参皆有不同看法，清代医家张锡纯认为是今之党参，郝万山老师则认为其性介于今之人参与西洋参之间，今已绝种，故可用人参、西洋参各半代替，或根据病情，寒者用人参，热者用西洋参。研究《伤寒论》要参照当时的中药学著作，《神农本草经》成书于东汉，上载人参性微寒，与性凉的西洋参相近，但因西洋参价格较高，我或将西洋参与党参按1:2的比例同用，或用健脾益气、清热解毒的绞股蓝代替。

关于炙甘草，裴永清老师和何庆勇老师多次指出，今之炙甘草实为蜜炙甘草，与仲景原意不符。我开经方一般用炒甘草，有的药房没有炒甘草，直接用生甘草亦无妨。

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综上，我的半夏泻心汤一般是法半夏22克、酒黄芩16克、干姜16克、绞股蓝16克、炒甘草16克、酒黄连5克、大枣40克（擘）。《伤寒论》中的和解剂一般需要去滓再煎，我嘱患者如果自己煎药的话，尽量将两次煎液混合后再煎15分钟，以复仲景之意。

作者/张红跃，田耿。