从治疗崩漏到治愈子宫肌瘤

李某某,女,47岁,农民,初诊2019年5月18日。经朋友介绍来我诊所治疗。

主诉:月经淋漓不断两月余。

现病史:发现子宫肌瘤4年多,平常月经失调,甚则15天一次,2019年一月B超显示:子宫105×75×43,见28×21×29实质性暗区,诊断为子宫肌瘤。末次月经3月10日来至今69天未净,曾用黄体酮针,断血流片,宫血宁胶囊,无效。刻诊,经量略多夹有少量血块,面黄唇淡,神疲乏力,头晕,少腹冰凉,腰困怕冷,来时穿着薄毛衣,毛裤。脉沉细无力,舌质淡红,苔白腻略黄。

辨证为脾肾阳虚,脾不统血。

治则:调补冲任,固经养血。

方药:黄土汤合参芪四物汤合胶艾汤

白术30g,附子18g,黄芩15g,阿胶9g,炙甘草15g,炮姜6g,党参30g,黄芪30g,当归15g,醋白芍30g,艾叶炭9g,熟地15g,赤石脂30g,荆芥炭9g

患者服用三剂,排出肉瘤如鸡子大,并且经量减少许多,拿到市中医院化验,做彩超,确诊子宫肌瘤已排除。嘱患者药先喝完,遂复诊巩固治疗。

按:患者脉沉细,神疲,怕冷,此少阴虚寒。面黄唇淡,头晕,此气血两虚。统而观之,患者漏下属脾不统血,气不固摄所致。金匮言:“先便后血,此远血也,黄土汤主之”。黄土汤之血证不可仅局限于条文,见脾肾虚寒,脾不统血所致血证皆可用之。故选黄土汤。金匮言:“妇人有漏下者;有半产后因续下血都不绝者;有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”。舌脉血瘀不显,去川芎。气不摄血加参芪。荆芥升提阳气,又能疏肝,炒炭止血,故用之。总以黄土汤温摄统血。参芪四物汤养所损之血,摄未损之血。胶艾汤温经止血。

服药排出肌瘤虽乃意料之外,实属情理之中。中医治病必用中医思维,断不可被西医病名所迷惑,倘若因肌瘤而肆用活血,且不谈疗效,患者身体亦是危矣!

治病之法在于治人,治人之法在于治世。否则病好人未好,病可再犯。

半夏泻心汤选药用量之我见

作者/田耿

之前在弘医书苑听裴永清老师讲《伤寒论》,裴老说自己是从开始“求根”后,才开始敢说自己懂中医。此语对我影响甚大,自此对一些名方、常用方追本溯源,力求做到心中有数。

半夏泻心汤在《方剂学》里被归为和解剂中的调和肠胃剂,原方出自《伤寒论》,是治疗痞证的。方为:半夏(半升,洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙)(各三两),黄连(一两),大枣(十二枚,擘)。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

根据1981年出土的东汉度量衡——大司农铜权测定,汉代一两等于现代15.625克,故三两等于46.875克,一次治疗量分别为5.208克、15.625克。半夏汉代一升据考证约为现代130克,故一次治疗量约为21.6克。大枣一枚据本人测量约为10克,故一次治疗量四枚约为40克。根据现代用药习惯,一次治疗量即一付药量。

据《药典》记载,半夏有毒,内服一般炮制后使用,常用的炮制品有法半夏、姜半夏、清半夏和竹沥半夏等。原文中的“洗”字即是炮制之意,但诸炮制品炮制太过,恐失其药性。如法制法是20份生半夏与3份甘草煎煮两次,再与2份石灰制成的石灰液浸泡多日;姜制法是8份生半夏与2份生姜、1份白矾煎煮;清制法是5份生半夏与1份白矾煎煮。所以我一般直接使用生半夏,但嘱患者先煎。现代研究证明,长时间加热或与生姜等同煎可使生半夏毒性降低或消除,何况半夏泻心汤中已有干姜。近几年有朋友提醒,如今行医如履薄冰,内予生半夏,是落人把柄,除至亲之人外,还是予炮制品为好。罗华昌大夫认为半夏泻心汤用京半夏最好,京半夏是不常用的制品,我没有应用的先例,所以目前多用长于燥湿且温性较弱的法制半夏。

明代医家吴昆编著的《医方考》首次提出半夏泻心汤中的黄芩应用炒黄芩,炒黄芩苦寒之性略减,当从,尤其是酒炒后引药上行,可清上焦之热,黄连亦从。

历代医家对《伤寒论》中的人参皆有不同看法,清代医家张锡纯认为是今之党参,郝万山老师则认为其性介于今之人参与西洋参之间,今已绝种,故可用人参、西洋参各半代替,或根据病情,寒者用人参,热者用西洋参。研究《伤寒论》要参照当时的中药学著作,《神农本草经》成书于东汉,上载人参性微寒,与性凉的西洋参相近,但因西洋参价格较高,我或将西洋参与党参按1:2的比例同用,或用健脾益气、清热解毒的绞股蓝代替。

关于炙甘草,裴永清老师和何庆勇老师多次指出,今之炙甘草实为蜜炙甘草,与仲景原意不符。我开经方一般用炒甘草,有的药房没有炒甘草,直接用生甘草亦无妨。

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综上,我的半夏泻心汤一般是法半夏22克、酒黄芩16克、干姜16克、绞股蓝16克、炒甘草16克、酒黄连5克、大枣40克(擘)。《伤寒论》中的和解剂一般需要去滓再煎,我嘱患者如果自己煎药的话,尽量将两次煎液混合后再煎15分钟,以复仲景之意。

作者/张红跃,田耿。

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