第一节 脑神经检查

脑神经(cranial nerve)共12对,检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按字进行,以免遗漏,同时注意双侧对比。

一、嗅神经
  首先询问被检者有无嗅幻觉,然后嘱被检者闭目,依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔被检者熟悉的、无刺激性气味的物品(如牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下,让被检者辨别到的各种气味。然后,换另一侧鼻孔进行测试,注意双侧比较。一侧嗅觉丧失,提示同侧球嗅丝的病变,常见于创伤。双侧嗅觉丧失常见于感冒或鼻黏膜病变。幻嗅可见于叶病。

二、视神经
   视神经检查包括视力、视野和眼底检查。
   1.视力分别检查两眼远视力和近视力。视力减退严重者,让被检者在一定距离辨认眼前手指数目。不能看到眼前手动者,要检查光感,若无光感称为失明
   2.视野被检查者头部固定,双眼正视前方所能看到的最大范围称为视野。一般采用手法,可以粗测视野,必要时采用视野计测定。
   手试法:被检者与检查者相对而坐,距离约1m,如检查右眼,则嘱其用手遮住左眼,右眼注视检查者的左眼,此时,检查者亦应将自己的右眼遮盖;然后,检查者将其手指置于自己与被检者中间等距离处,分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动,嘱被检者在发现手指时,立即示意。如被检者能在各方向与检查者同时看到手指,则大致属正常视野。如被检者视野不正常,应进一步做视野计检查。
视野的左或右一半缺失,称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲,见于视交叉以后的中枢病变,单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
   3.眼底需借助检眼镜才能检查眼底。眼底检查一般要求在不扩瞳情况下检查,检查者和被检者都不戴眼镜。正常眼底的视神经盘为卵圆形或圆形,边缘清楚,色淡红,颞侧较鼻侧稍淡,中央凹陷清晰。动脉色鲜红,静脉色暗红,动静脉管径的正常比例为2:3。视神经盘水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎、炎等引起颅内压升高时。

三、动眼神经滑车神经及展神经
   动眼神经、滑车神经、展神经共同支配眼球运动,合称眼球运动神经,可同时检查。检查时需注意睑裂外观、眼球运动、瞳孔大小、形状及对光反射调节反射等(检查方法见第二篇第三章)。检查中,如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限,以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱,提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。另外,眼球运动神经麻痹可出现斜视,单侧眼球运动神经麻痹可导致复视。

四、三叉神经
   三叉神经是混合性神经,主要支配面部感觉和咀嚼肌运动。
   1.面部感觉嘱被检者闭眼,以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉,两侧及内外对比。
   2.角膜反射嘱被检者睁眼向内侧注视,用细棉絮从被检者视野外接近并轻触外侧角膜,避免触及睫毛,正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应,前者称为直接角膜反射,而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传入障碍);直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)
   3.运动功能检查者双手触按被检者肌、咬肌,嘱被检者作咀嚼动作,对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动或露齿,以上下门齿中缝为标准,观察张口时下颌有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时,病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩,张口时由于翼状肌瘫痪,下颌偏向病侧。

五、面神经
   面神经主要支配面部表情肌和舌前2/3味觉
   1.运动功能检查面部表情肌时,首先观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后,嘱病人做皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种,一侧面神经周围性(核或核下性)害时,病侧额纹减少睑裂增大、鼻唇沟变浅,不能皱额、闭眼,微笑或露齿时口角歪向健侧,鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑束或皮质运动区)损害时,由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配,皱额、闭眼无明显影响,只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。

2.味觉检查嘱病人伸舌,将少量不同味感的物质(食糖食盐、醋或奎宁溶液)以棉签汤于一侧舌面测试味觉,病人不能讲话、缩舌和吞咽,用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧,再试另一侧。每种味觉测试完成后,用水漱口,再测试下一种味觉面神经损害者舌前23味觉丧失。

六、位听神经

1.听力检查  可用粗略的手法了解被检查者的听力，检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与食指相互摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者的听力进行比较。正常人一般在1m处可听闻机械表声或捻指声。精确测量方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试,对明确诊断更有价值。听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等
粗测发现被检查者有听力减退,则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查
   2.前庭功能检查询问病人有无眩晕、平衡失调,检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验,观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。

七、舌咽神经及迷走神经
   这两对神经运动纤维共同支配腭、咽、喉部的肌肉运动,感觉纤维分布于咽喉部并司舌后
1/3味觉。
   1.运动检查时注意病人有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音,是否呛咳有无吞咽困难观察病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中,侧软腭上抬是否一致。当一侧神经受损时,该侧软腭上抬减弱,悬雍垂偏向健侧;双侧神经麻痹时,悬雍垂虽居中,但双侧软腭上抬受限,甚至完全不能上抬。
   2.咽反射用压舌板轻触两侧咽后壁,观察有无咽部肌肉收缩、舌后缩及恶心反应
   3.感觉可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁,询问有无感觉。另外,舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害,检查方法同面神经。

八、副神经

副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，嘱被检者做耸肩及转头运动，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩

九、舌下神经

舌下神经支配舌肌运动。检查时嘱被检查者伸舌头，注意观察有无伸舌偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌