【文献快递】立体定向放射外科作为KoosIV 级前庭神经鞘瘤患者的初始治疗
《Journal of Neurosurgery》 杂志2021 年2月 12日在线发表University of Pittsburgh School of Medicine的Akiyoshi Ogino,L Dade Lunsford,Hao Long等撰写的《立体定向放射外科作为KoosIV 级前庭神经鞘瘤患者的初始治疗。Stereotactic radiosurgery as the primary management for patients with Koos grade IV vestibular schwannomas 》（doi: 10.3171/2020.8.JNS201832.）。
目的:虽然广泛的对长期结果的研究支持立体定向放射外科(SRS)治疗小体积前庭神经鞘瘤(VSs)的作用，但对其在治疗大体积肿瘤中的作用仍存有争议。
前庭神经鞘瘤(VSs)是最常见的桥小脑角良性肿瘤。针对中小型VSs的立体定向放射外科(SRS)(通常为Koos I级或II级)成功阻止了超过95%的患者的肿瘤生长，同时加强了对现有颅神经功能的保护。对于体积较大的症状性VSs (Koos IV级肿瘤)且伴有小脑脚、脑干和第四脑室受压，显微外科手术切除仍然是没有主要并发症的年轻患者的首选。虽然认为有发生潜在的反应性瘤周水肿可能，但VSs较大且无症状性肿块占位效应的患者可能是初始SRS治疗的候选者。一些研究报告显示，肿瘤控制率从79%到94%不等。这些报告中有一些患者的肿瘤既往接受过手术但仍有进展。
目前的回顾性结果研究旨在进一步完善适用的肿瘤边缘剂量、延长期肿瘤反应、颅神经预后，以及因较大体积Koos IV级VSs而接受初始SRS治疗的患者延迟手术干预的需要。
方法:在1987年至2017年期间，作者对170例既往未接受过治疗的Koos IV级VSs患者(体积从5到20 cm3)进行单次SRS治疗。中位肿瘤体积7.4 cm3。中位神经管外最大肿瘤直径为27.5 mm。所有肿瘤都压迫小脑中脚并使第四脑室移位。男性93例，女性77例，中位年龄61岁。62例患者听力正常(Gardner-Robertson [GR] I级和II级)，中位边缘剂量为12.5 Gy。中位最大剂量为25.0 Gy(范围21.0 - 45.0 Gy)。1992年以前接受SRS治疗的患者接受了更高的边缘剂量(范围为18.0-22.0 Gy)。
结果:中位随访5.1年，边缘剂量12.0 Gy，治疗VSs的3年无进展生存率为98.4%，5年无进展生存率为95.3%，10年无进展生存率为90.7%。相比之下，边缘剂量<12.0 Gy的3、5、10年肿瘤控制率为76.9%。在SRS治疗时，听力正常的患者3年听力保存率为58.1%，5年听力保存率为50.3%，7年听力保存率为35.9%。年龄较轻(<60岁，p = 0.036)和初始GR I级(p = 0.006)与有效听力保存率提高相关。7例(4%)患者在随访期间出现面神经损伤性病变。肿瘤体积较小(<10 cm3, p = 0.002)和边缘剂量较低(≦13.0 Gy, p<0.001)与面神经功能的保留有关。当边缘剂量≦13.0 Gy时，10年迟发性面神经损伤性病变的发生率为1.1%。9例患者(5%)因迟发症状性脑积水需要接受脑室-腹腔分流术。15例(9%)发生了可检测到的三叉神经损伤性病变。4%的患者接受延迟性切除术。
讨论： SRS治疗起源于前庭神经的前庭神经鞘瘤（VS）的目的是防止肿瘤生长，保护颅神经功能，避免颅内大手术的风险。在诊断时，最初的治疗选择包括进一步观察、切除术、SRS或分割放射治疗，最近采用的是立体定向治疗，称为立体定向放射治疗(SRT)。在过去的30年里，SRS被证实为中小体积VSs患者的有效和降低风险的策略。越来越多发表的文章证实，与初始切除术相比，SRS治疗与较好的听力保存率和降低面神经损伤病变的风险有关。
肿瘤较大的患者可有更严重的症状出现，包括头痛、失衡、步态障碍和进行性颅神经功能障碍。对于符合初始完全或部分切除条件的患者，可以实现对小脑脚和脑干受压早期症状的缓解。我们发现，虽然影像学显示肿瘤体积较大，但一些患者的症状性肿块占位效应的临床证据却非常少。其他患者可能症状较轻，但由于年龄大或合并症，存在显著的围手术期死亡率或并发症发生率的风险。对于这类患者，SRS的结果表明，即使对选定的较大的VS患者，SRS也可能是一种有效和安全的策略。
肿瘤的生长控制
先前的研究已经报道 SRS治疗大型VSs后肿瘤控制率从79%到94%不等(表5)。对肿瘤控制的差异率的研究似乎是由于对大型VSs的不同定义和包含既往接受过手术或神经纤维瘤病2型患者。我们发现只有两项先前发表的研究评估SRS初始治疗大型VSs。Bailo等人对59例直径为25mm的肿瘤患者进行 SRS治疗VS，使用中位切边剂量为13.0 Gy，报道92%的肿瘤控制率。Van de Langenberg等治疗了33例VS患者，肿瘤体积>6cm3;平均切缘剂量为12.6 Gy，肿瘤控制率为88%。在本研究中，我们发现10年的精算肿瘤控制率为89.5%。只有处方切缘剂量≧12.0 Gy与肿瘤控制率显著相关。接受边缘剂量≧12.0 Gy的患者3年肿瘤控制率为98.4%，5年肿瘤控制率为95.3%，10年肿瘤控制率为90.7%。
听力保存率
以前的研究表明，在SRS治疗大的VSs后，有高度不同的有效听力保存率(0% -82%;见表5）。一般情况下，听力保存率随着随访时间的延长而下降。有几个因素被认为影响听力的保存，包括年龄较轻，初始听力较好，肿瘤体积较小，边缘剂量较低，以及照射到耳蜗的剂量较低。在本研究中，年龄较轻(<60岁)和GR I级与听力保存率的提高有关。听力较好的年轻患者是SRS维持有效听力的较好人选。
并发症
对SRS治疗大型VSs 的先前的研究发现,SRS治疗大的VSs的面神经损伤病变风险的范围从0%到33%(表5)。最近发表的系列研究使用的肿瘤边缘剂量未12.0 - 13.0 Gy显示新发面神经损伤病变的风险从0%到2.7%不等。在本研究中，SRS治疗后10年延迟性面神经损伤病变的发生率为7.6%。各种发表的文章都表明，肿瘤体积较小、边缘剂量较低，和没有既往手术史与降低面神经功能障碍的风险相关。在目前的经验中，我们发现较小的肿瘤体积(<10 cm3)和较低的边缘剂量(≦13.0 Gy)与迟发性面神经损伤病变的发生显著相关。2例患者在SRS治疗5年以上后出现面神经损伤相病变，肿瘤体积较大(≧10cm3)，并接受了较高的边缘剂量(>13.0 Gy)。先前的文献发现，大的VSs的三叉神经损伤性病变范围在0%到14%之间，需要分流的脑积水的范围在4%到19%之间(表5)。
Lee等人报道，较大的肿瘤体积增加脑积水的风险，并在平均15.5个月导致接受分流术。在目前的研究中，SRS治疗时的肿瘤体积与出现症状性脑积水的风险无关。在我们的研究中，SRS和放置分流之间的中位间隔为7.2个月。对于较大的VSs患者，在SRS后的第一年监测脑积水症状尤为重要。有限数目的文献报道了较大VSs患者的步态障碍症状，发现在11% - 23%的患者中发现此类症状。在我们的研究中，只有2例患者出现步态恶化。在肿瘤缩小的患者中，41%的患者步态障碍得到改善。
剂量的选择
我们以前报道过，切缘剂量为12.0 - 13.0 Gy的SRS具有较高的肿瘤生长控制率、较高的听力保存率，并可降低面部和三叉神经损伤的发生率。先前的报道对使用边缘剂量超过11 Gy治疗大的VSs持保留意见。我们的大的VSs患者的结果表明，边缘剂量≧12.0 Gy可以改善肿瘤控制，但边缘剂量≦13.0 Gy出现面神经损伤性病变的风险较低。对于大的VSs(肿瘤体积5.0 -20.0 cm3)，我们建议边缘剂量为12.0 - 12.5 Gy。
在这项长达30年的长期研究中，影像和剂量计划技术稳步发展。我们没有常规地测量肿瘤体积以外组织的受照剂量。虽然目前这些测量是可能的，但我们还不能将这些体积与临床结果、反应性长重复时间信号（reactive long repetition time signal,）增加的影像学证据或脑积水风险联系起来。在后续的报道中，我们希望延长随访的中位时间。我们目前正在评估接受超过14-15Gy的肿瘤体积百分比是否可能是长期肿瘤控制的一个更重要的预测因子。这项研究是基于30年来Leksell伽玛刀使用的演变。它不能回答使用其他立体定向放射照射方法是否可以达到类似或改善的结果。标准分割SRT (FSRT)和大分割SRT已被建议作为SRS的替代方法。没有显著的前瞻性数据来证实分割能改善结果或降低风险的假设。Casentini等报道了33例大型VSs (范围8-24 cm3)患者接受射波刀治疗(2 -5次分割，14-19.5 Gy);该研究中FSRT后5年的肿瘤控制率为83%。
结论:即使是大体积的前庭神经鞘瘤（VSs），在10年内，单次SRS可以防止近90%的延迟切除术。对于肿瘤肿块占位效应症状最小的患者，SRS应被认为是大多数患者，特别是高龄或有内科并存疾病的患者，在手术之外的有效选择。
对于VSs较大(肿瘤体积为5.0- 20.0 cm3)的患者，使用边缘剂量为12.0 - 13.0 Gy的单次SRS治疗可以获得较高的长期肿瘤控制率和满意的颅神经保存率。对于高龄或有重大内科并存疾病的患者，SRS治疗应被考虑作为初始切除术的替代方案。
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