无创通气治疗急性呼吸衰竭的病死率预测

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背景：目前，对接受无创通气(NIV)治疗的急性呼吸衰竭患者，很难获得早期预后分层。我们测试了通过预测性评分系统进行早期评估是否可以确定有住院死亡率或NIV失败风险的受试者。

方法：这是一项回顾性研究，纳入2014年1月至2017年12月在急诊科-高依赖性观察单元住院的所有需要NIV治疗的急性呼吸衰竭患者。治疗前(T0)、治疗1h(T1)、24h(T24)分别计算HACOR(心率、酸中毒(PH)、意识(格拉斯哥昏迷评分)、氧合(PaO2/FiO2)、呼吸频率)评分。主要结果是住院死亡率和NIV失败，定义为需要有创通气。

结果：研究人群包括644名受试者，其中463名患有高碳酸血症呼吸衰竭，总住院死亡率为23%。所有受试者中有36%的人接受了NIV作为“天花板”治疗。在所有评估中，死亡患者的平均6 SD HACOR评分均高于存活者(T0，8.2 +-4.9 vs 6.1 +- 4.0；T1，6.6 +- 4.8 vs 3.8 +- 3.4；T24，5.3 +- 4.5 vs 2.0 +- 2.3[均P<0.001])。这些数据在排除接受NIV作为上限治疗的受试者后得到证实(T0，8.2 +- 4.9 vs 6.1 +- 4.0[P=.002]；T1，6.6 +- 4.8 vs 3.8 +- 3.4；T24，5.3 +- 4.5 vs 2.0 +- 3.2[均P<0.001])。在T24，HACOR评分>5(相对风险[RR]2.39，95%可信区间1.60-3.56)与死亡率增加相关，与年龄和序贯器官衰竭评估评分无关。

结论：在接受NIV治疗的急性呼吸衰竭患者中，HACOR评分似乎是识别院内死亡风险的有用工具。

表1.HACOR评分

表3.NIV成功或失败的受试者以及低氧血症或高碳酸血症ARF的幸存者或死亡者的预后评分：NIV失败

表4.NIV成功或失败的受试者以及低氧血症或高碳酸血症的ARF幸存者或死亡者的预后评分：住院死亡率

表6.全研究人群和低氧血症和高碳酸血症ARF患者住院死亡率的Cox生存分析，包括根据年龄和SOFA评分调整不同评估时的HACOR评分

讨论

在急诊室接受NIV治疗的ARF患者中，我们证明HACOR评分明显高于存活者，并且与幸存者相比，非存活者的HACOR评分明显下降。在高碳酸性ARF患者中，NIV开始后1小时和24小时的HACOR评分>5与住院死亡率增加独立相关。在低氧血症性急性肾功能衰竭的受试者中，只有在T24时才证实了独立关联。在无限制地使用NIV的受试者中，HACOR评分>5与较高的气管插管率相关。

在过去的几年里，NIV的使用量在全球范围内有所增加。尽管与其他病因相比，支持使用NIV治疗COPD或心源性肺水肿所致ARF的证据有很大差异，但无论呼吸衰竭的潜在病因是什么，NIV的使用率都以类似的速度增加。此外，NIV越来越多地在ICU外、高度依赖的观察病房或普通病房提供；正因为如此，与ICU收治的患者相比，该治疗在更多的患者中得到了应用。我们的ARF患者有资格接受有创机械通气，其死亡率与之前在高依赖性观察病房接受NIV治疗的受试者的死亡率相当。当我们考虑整个研究人群时，其中包括相当大比例的NIV作为上限治疗的受试者，死亡率增加。在接受有创机械通气的候选患者中，与以前的研究相比，NIV失败率较低：这种差异可能是由于我们的临床环境的特点，在那里有创机械通气是不可行的。结果，只有在非常短的时间内恶化风险较低的受试者才能进入高度依赖观察单元。

以往调查NIV治疗患者预后的研究大多将注意力集中在NIV失败的发生率和预测因素上，以确定早期需要有创机械通气作为最终治疗的患者。所有研究者均同意将NIV失败和延迟气管插管确定为住院死亡率增加的预测因素。然而，对于像这样的“现实世界”研究人群，找到一种可行的工具用于早期识别不良预后高风险患者是极其重要的。以前的研究没有发现可靠的参数来对死亡风险进行分层。Fiorino等在有经验的普通病房管理的高碳酸血症性呼吸衰竭患者人群中发现，年龄增加和格拉斯哥昏迷量表评分降低与不良预后相关。APACHE评分越高，死亡率越高。然而，当仅基于单个变量时，预测NIV失败的能力较低。

结论

在接受NIV治疗低氧血症性或高碳酸血症性ARF的受试者中，HACOR评分被证明是早期识别有不良预后风险的受试者的一种有用和可行的工具。前24h内评分的演变为最早的评价增加了预后信息。在此期间高值的持续存在与NIV失败和住院死亡率的风险增加相关。床旁易于计算使该评分成为NIV治疗受试者预后分层的一种有前景的工具，因为它允许早期识别不良结局高风险受试者。

内容来源：RESPIRATORY CARE Paper in Press. Published on August 25, 2020

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