呼吸治疗临床实践：插还是不插？这是一个问题! / 开普饭

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患者，45岁。6英尺高的男性因发热和咳棕色痰两天到急诊室就诊。当时血流动力学稳定，血压130/87。胸部x线检查显示右肺中叶浸润，室内空气ABG显示：pH 7.32，PCO2 32，PO2 78，HCO3- 18。他开始接受抗生素治疗，并入院。4小时后，护士打电话给他，因为他担心病情变得更糟。当您到达房间时，他的血压为85/60，脉搏为120次/分钟，通过鼻导管给予2L氧气后，他的血氧饱和度为97%，现在使用非重复呼吸面罩时为78%。患者明显使用辅助肌肉呼吸困难，反应不如入院时。他发汗，不能用完整的句子说话。肺部检查时，患者双侧肺野出现湿罗音。胸部x线检查显示双侧弥漫性肺部阴影增加。在使用非重复呼吸器面罩时进行ABG，结果显示：pH 7.17，PCO2 45，PO2 58，HCO3- 14。

你现在应该怎么做？CPAP或双水平气道正压通气在控制他的低氧血症中有没有作用？

尽管在某些临床情况下，CPAP或双水平气道正压通气适用于作为呼吸支持的手段，但因心源性肺水肿以外的原因导致的低氧性呼吸衰竭并不是其中之一。数据表明，在这种情况下使用无创通气与较差的患者结局相关。该患者正在努力呼吸；他的精神状态正在下降，血流动力学变得不稳定。最后，他的氧合和通气恶化，表现为PaO2下降、PaCO2升高和pH恶化。对他来说，最好的选择是插管和机械通气。

当呼吸衰竭恶化时，决定给病人插管并开始机械通气。插管顺利进行。导管位置得到确认，麻醉师离开房间。呼吸治疗师已经固定了气管插管。她转向你，问你呼吸机要用什么设置？

您需要向呼吸治疗师提供哪些信息？

在大多数情况下，您需要向呼吸治疗师提供五项信息：机械通气模式、潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度(FIO2)和呼气末正压水平(PEEP)。在较罕见的情况下，您将保证峰值膨胀压力，而不是潮气量。这将在下一个问题中进一步描述。

呼吸治疗师建议您使用机械通气的容量目标辅助控制(AC)模式。这是怎么回事？它与同步间歇强制通气(SIMV)或压力控制(PC)有何不同？哪种模式更适合你的病人？

在辅助控制(AC)通气中，临床医生确定患者的潮气量和呼吸频率。这台机器保证病人每分钟在所需潮气量下接受设定的呼吸次数。患者还可以启动自己的呼吸(即以高于临床医生在呼吸机上设置的速率进行呼吸)；患者启动的呼吸是以机器上设置的潮气量进行的。

在SIMV中，临床医生还设置了频率和潮气量，机器保证患者每分钟将在所需潮气量下接受设置的呼吸次数。患者也可以开始自己的呼吸，但在SIMV中的额外呼吸时，患者只得到与其能够自己吸入的潮气量相同的潮气量；呼吸机不保证这些呼吸的设定潮气量。虚弱些的患者可能在这些额外呼吸中吸入少量潮气量，而强壮些的患者可能吸入大量潮气量。

压力控制通气与容量目标AC或SIMV完全不同。在此模式下，临床医生设置最大充气压力和呼吸频率，但不指定潮气量。相反，患者接受的潮气量根据呼吸系统的顺应性和气道阻力水平而变化。例如，如果患者的呼吸系统顺应性非常高（肺气肿），他们将在设定的压力下接受较大的潮气量，而呼吸系统顺应性(ARDS)较低的患者将仅接受较小的潮气量。

目前，没有证据表明与其他模式相比，特定的机械通气模式与死亡率获益相关。有证据表明，与另一种模式相比，一种模式的短期生理变量有所改善（这在很大程度上取决于如何建立比较），但没有可靠的数据支持一种模式优于另一种模式。这是一个激烈争论的主题，模式的选择往往非常依赖于医生、呼吸治疗师和机构。在华盛顿大学系统中，肺科和重症监护医生倾向于使用容量目标辅助控制模式对我们的大多数患者进行通气，并仅在患者对标准措施反应极差的情况下使用压力控制通气。

假设您将患者置于机械通气的容量目标辅助控制模式。你怎么选择潮气量？

潮气量是根据病人的体重选择的。然而，确保在计算中使用正确的权重是至关重要的。肺部的大小在很大程度上取决于一个人的身高。因此，与其使用患者的实际体重来确定潮气量，不如使用患者的理想体重，该值是根据患者的身高得出的。要计算以公斤为单位的理想体重，可以使用以下公式：

不使用正确的体重可能导致患者的灾难性后果。如果您将一个体重为150 kg的人置于其实际体重10 mL/kg的潮气量上，您将最终输送1.5 L的潮气量，因此，将显著增加气压伤和呼吸机诱导肺损伤的风险。

一旦你知道了理想的体重，你就可以为病人选择潮气量。大多数患者的潮气量相当于他们理想体重的8~10ml/kg。为了减少空气滞留和气压伤的风险，COPD或哮喘加重的气管插管患者通常是他们理想体重的6-8ml/kg。患有ARDS的患者被安排在其理想体重的4-6ml/kg，但通常不是从这么低的水平开始。相反，它们开始于8-10ml/kg，潮气量在一段时间内逐渐减少。最后，许多依赖呼吸机的脊髓损伤患者被维持在较高的潮气量上，潮气量从理想体重的12ml/kg到高达20ml/kg不等。这种做法的支持者认为，它改善了患者的舒适度，并防止了粘液堵塞和肺不张，后者容易导致这类患者的肺部并发症。支持这一做法的数据实际上相当有限，对于这些患者使用如此大的潮气量的安全性和有效性还存在相当大的争议。

这个病例中的病人身高6英尺(72英寸)。使用上面的公式，他的理想体重约为76公斤。因此，你会设置600到750毫升之间的潮气量，这相当于8到10毫升/公斤。

你应该为病人选择多大的呼吸频率？

与普遍但错误的做法相反，选择普遍存在的呼吸频率“12”的做法是因为“这是我一直看到的其他人所做的”，应根据患者每分钟通气量需求的评估选择呼吸频率。例如，碳酸氢盐水平正常的24岁患者接受插管治疗时，可能只需要6-8 L/min的通气量，而碳酸氢盐水平为10的重度脓毒症患者可能需要20-25 L/min的通气量，以维持足够的酸碱状态。一旦您推导出患者的分钟通气量(V E)需求估计值，您可以使用您之前确定的潮气量和简单除法来计算适当的呼吸频率（RR = V E/潮气量）。

这种做法在插管后的那段时间尤为重要。大多数患者接受麻痹剂进行插管，因此，在术后15到60分钟内无法进行呼吸努力。他们依赖于你选择正确的通气频率，并给他们足够的分钟通气量。如果做不到这一点，将会导致呼吸性酸中毒的增加和pH的恶化。随着麻痹剂的消退和镇静剂需求的减少，患者通常会自己设定呼吸频率，以努力满足他们最小的通气需求。

FIO2和PEEP应该设置为多少？

在大多数情况下，患者最初的FIO2为1.0，PEEP为5 cm H2O。如果插管后30-60分钟的初始ABG显示有足够的PaO2(高于65 mmHg)，则可以将FIO2调低至较低水平。根据患者的血氧饱和度对FIO2进行进一步的调整，并不是每次改变这个参数都需要调整。经常听到有人评论说，要让患者维持过高的氧浓度，时间过长，因为有人担心会引发肺部的氧毒性。这种担心主要是基于动物和正常人志愿者的实验室研究结果，缺乏在重症ICU患者中发生的具体证据。如果病人需要高FIO2来维持足够的氧合，那么只要有必要，他们就应该接受这些高水平的FIO2。

PEEP通常不会在低于5 cm H2O时降低，但可根据需要增加（高达15-20 cm H2O），以支持重度低氧血症患者的氧合。它往往是弥漫性而非局灶性肺过程（如ARDS）的更有效工具。