4个知识点读懂复杂股骨头坏死的决策

集骨髓水肿、空洞、塌陷于一体的股骨头坏死，如何选择治疗方法？

相信今天的病例会带来有价值的启示。

股骨头坏死，作为最具有挑战性的骨科疾病之一，常有很多不可预料的结果：有人通过拄拐不治而愈，有的人通过吃药控制病情，有的人通过手术治愈，还有通过换关节最终实现自由和解放。

这些不确定的结局之所以难以预估，除了确诊及治疗是否及时之外，根本的原因在于患者个体之间巨大的差异：坏死的部位、范围，伴随的骨髓水肿、关节积液、滑膜增生，手术的处理方式，术后病人的依从性，以及病人的年龄、体重、生活习惯、营养状况、康复训练是否及时、适当？等等等等……

通过具体的病例来探讨一下：

36岁的季先生，平常身体健康，右侧髋部及膝关节间断性疼痛三个月，左髋关节间断性疼痛两个月，经检查确诊为双侧骨头坏死，保守治疗效果不佳，前来我院求治。

骨盆X光片似乎没有特殊异常：

正确的做法，还要拍摄双髋关节蛙位X光片，如下：

如红色箭头所示，双侧股骨头前方均可见到黑色的骨密度减低区，这就是通常所说的囊性变。

这样的囊性变在核磁共振上却截然不同，往往表现为白色的骨髓水肿信号：

所以，如果单纯靠核磁共振确诊以后就采取治疗措施，往往会“一叶障目，不见泰山”。

CT检查能够去除骨髓水肿的蒙蔽，明确坏死囊性变病灶的严重程度，比如说是否有囊性灶，以及囊性灶的具体位置、大小，是否造成软骨面的裂痕。如下：

对于这样有明确囊性病灶（空洞）、软骨下骨菲薄，即将塌陷的、年轻的股头坏死，我们的观点是：毫不犹豫地进行植骨手术，要么就犹犹豫豫等待着换关节。

下面是手术中所见：

手术并没有想象中的可怕，切开皮肤以后，分开肌肉以后就到达关节的前方，在这个病例还可以看到明确的关节囊肌。关节囊肌在传统的解剖教科书上甚至没有提及，近年来临床上却慢慢的有点意义，越来越多引起髋关节骨科医生的重视，后续我们会做详细的阐述。

正常的股骨头软骨洁白如玉，如图中黑色箭头所示；在即将塌陷的区域会出现软骨的退变，如蓝色箭头所示。

从软骨退变的核心区域切开，就可以直达坏死病灶，上图中黑色箭头所示即为豆腐渣样的死骨。

清除死骨以后，可见股骨头内新鲜血液渗出，意味着血供的恢复。

术中视频较为刺激，专业人士可向左滑动下图查看手术视频。

左滑看术中细节……

胆小者千万别向左滑

掀开薄薄的软骨，可见囊性变死骨

刮除“豆腐渣”，血运汩汩来

这是手术后复查的X光片，通过3.2毫米空心钉进行囊变区力学重建，高亮区域即为植骨的范围。

知识点汇总

01 丨 诊断要点

股骨头坏死常用的影像诊断手段有磁共振、X光片和CT，需要强调的是：CT往往被忽略，容易造成治疗方案的的偏差。

02 丨 骨髓水肿

伴有广泛骨髓水肿的股骨头坏死，通常预后较差，往往隐藏着较大的囊性变，一定要警惕这一陷阱。

03 丨 植骨手术

植骨手术是治疗股骨头坏死最为确切的方法之一，其最终疗效取决于对病人的整体评估，而非植骨技术本身。

04 丨 术后康复

植骨术后的康复，取决于手术过程中的细节呵护，股骨头内残存血供的保护，关节囊肌的保护、关节囊的正确切开、缝合，股骨头内血运“以破为立”的重建理念，植骨材料、力度等，每一个细节无不在影响着股骨头的未来……

近期预告：髋关节囊肌