五、老年糖尿病
要点提示
● 对老年糖尿病患者应进行包括全身健康状态在内的综合评估，指导制定个体化的血糖控制目标、治疗药物和监测方案（A）
● 健康教育和生活方式干预是老年糖尿病患者治疗的基础。应在安全前提下选择有效的降糖治疗方案。要尽可能避免低血糖的发生，并注意降糖药物间的相互作用（A）
● 老年糖尿病患者有更高的ASCVD的危险因素聚集，并同时存在多种并发症、合并症、老年综合征、肌少症；骨质疏松症和骨折的风险增加，应实施综合管理（A）
● 建议对65岁以上的老年糖尿病患者每年进行一次抑郁状态和认知功能的筛查（B）
（一）老年糖尿病定义及流行病学
老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定≥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。根据《2016年国民经济和社会发展统计公报》的数据，我国60岁及以上老年人口有2.3亿，占总人口的16.7%；65周岁以上人口1.5亿，占10.8%。老年人糖尿病的患病率更高。2007至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为20.4%[4]；2010年为22.86%[5]；另有数量相近的糖耐量减低人群。老年是糖尿病防治的重点人群，老年糖尿病的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命。
（二） 老年糖尿病的特点
1. 2型糖尿病是老年糖尿病的主要类型。
2. 老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病程、身体基础健康状态、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大[411]。
3. 60岁前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，存在糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损情况多见[412]。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综合评估及对并发症与合并症的筛查。
4. 随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出现运动伤及跌倒[413]。
5. 老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。
6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果[414-415]。
7. 老年糖尿病患者常伴有ASCVD的危险因素聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高[73]。
8. 老年糖尿病患者易于合并存在肿瘤、呼吸、消化系统等伴随疾病。
9. 老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药[416]。
（三）老年糖尿病的并发症
1.急性并发症
包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或出现感染、外伤等应激情况时诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血糖、渗透压、酮体、血气及乳酸检测有助于鉴别诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及时启用胰岛素治疗。
2.慢性并发症
糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变，主要包括心、脑及下肢血管病变，具有症状相对较轻或缺如，但病变范围广泛且严重，治疗困难，预后差等特点，是老年糖尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率增高。糖尿病视网膜病变常见，但因多伴有白内障致使实际诊断率下降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需要计算肌酐清除率。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变、周围神经病变、自主神经病变等。
3.低血糖
年龄是发生严重低血糖的独立危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果如诱发心脑血管事件、加重认知障碍甚至死亡[417]。伴有认知功能障碍、自主神经病变、或服用β受体阻滞剂，或有反复低血糖发作史的患者尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。
4.老年综合征
老年糖尿病患者易于出现包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿病管理的难度[418]。对此类患者更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略。
5.老年糖尿病患者骨折风险升高，大幅度增加了医疗费用[419]。
6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行一次筛查，并予以相应处理[73,420]。
7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行一次认知功能的筛查[73,421]。
（四）老年糖尿病的治疗
综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，血脂、血压也是如此[73]（表19）。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等[411]。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证[77,422]。对使用上述药物血糖难以控制达标，且患者自我管理能力较强，低血糖风险可控的患者，可酌情选用胰岛素促泌剂包括磺脲类药物和餐时血糖调节剂，但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难，可能给患者带来严重不良后果的药物如格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者有潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要从肾脏排泄的药物；心力衰竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增高的药物等[416]。此外，在必须使用对比剂前后，要鼓励患者多饮水，并短期停用二甲双胍[77]。对胰岛素的使用，要充分考虑到患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，以及患者的视力、双手精细配合操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线[423]。
老年糖尿病的治疗复杂，涉及多方面的因素，需要更多一些人文关怀，全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡。
表19 根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗建议
注：此表为老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标的共识框架。患者的临床特点分类是公认的概念，但并不是所有患者都可以进行精确的分类。患者和照顾者的意愿也是制定治疗个体化方案的重要考虑因素。需要注意的是，患者的健康状态和意愿是可以随时间而改变的；HbA1c：糖化血红蛋白；a更低的HbA1c治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；b并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾病、心肌梗死、脑卒中。多种，指至少3种以上，实际上许多患者有5种以上的慢性疾病；c单一的终末期慢性疾病，如3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。HbA1c 8.5%相当于平均血糖水平11.1 mmol/L。不推荐更宽松的超过8.5%的HbA1c控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖的状态，导致急性并发症，如尿糖、脱水、高血糖高渗状态、伤口不愈合的发生风险增加；1 mmHg=0.133 kPa