神经根型颈椎病(cervical radiculopathy)

颈椎病很常见。因具体类型不同，其临床表现也是各异，治疗方式及预后也是不同的。因此，就诊的时候要问清医生你属于哪一类型的颈椎病。

国内最新版专家共识(2018年)将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。其中其他型涵盖既往分型中的椎动脉型和交感型颈椎病。

今天我们讲述神经根型颈椎病。

神经根型颈椎病发病多为单侧，但亦可为双侧，常发生于C4-C7，好发节段依次是C5/6、C6/7和C4/5。多见于40～60岁人群，起病缓慢，但是也有急性发病者。以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。其产生机制尚不明确，但是机械压迫和炎症反应均与疼痛麻木产生有关。

图：侧方突出的椎间盘、钩椎关节和小关节病变导致的神经根受压可以导致神经根型颈椎病。

症状

• 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。颈部活动时可有弹响感。
• 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根性疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。
• 患侧上肢自觉沉重感、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩及肌束颤动。

体征

• 颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。
• 受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显效果。
• 臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。
• 压颈试验／椎间孔挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛者为阳性。
• 定位神经根受压迫(在椎间孔区域为主)所导致神经损害的症状和体征。在神经根型颈椎病中，同节段椎间盘出现问题，常引起下位神经根的受压。比如：C5神经根病常因C4-5神经根型颈椎病引起。

神经功能评价

J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1360-78

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图示：C5神经根解剖、皮节和肌节

图示：C6神经根解剖、皮节和肌节

图示：C7神经根解剖、皮节和肌节

图示：C8神经根解剖、皮节和肌节

需要特别指出的是：在神经根型颈椎病中，可能仅有54%的患者为“典型”患者。详见:皮节图谱用于临床诊断的研究进展。

治疗

合乎生理要求的生活和工作体位是防治神经根型颈椎病的基本前提，应避免高枕、长时间低头等不良习惯。

同时，需特别强调的是，多数神经根型颈椎病患者的自然病史具有自限性，症状可自行缓解，这里的“自限性”是指随着时间的延长这个疾病有自愈倾向。因此对于神经根型颈椎病患者来说，正规、系统的保守治疗是首选和基本的疗法。换一句话，只要疼痛麻木能耐受，或经药物等治疗后疼痛麻木能减轻、耐受，就应该坚持保守治疗，必要时是可应用阿片类药物的。对于神经根型颈椎病，仅很少一部分患者是需要手术干预的(包括射频、激光、内镜等微创方法)，能保守的应尽量避免手术治疗。

最新版的颈椎病专家共识(2018年)给出的手术指征是：

对于具有下列情况之一的神经根型颈椎病患者可采取手术治疗：

• 经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效，或非手术治疗虽然有效但症状反复发作，严重影响日常生活和工作。
• 持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象，保守治疗无效，严重影响日常生活和工作。
• 因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。

这时候有人问了，有什么好的、新的、厉害的、一用就有效的保守治疗方法？其实，保守治疗就哪几种，国内外教科书、专家共识都是类似的，没有说哪一种就是一定有效的、适合所有人的。病情有轻重，个体有差异，大多数都是摸着石头过河，一种方法不行，就换另一种或者联合应用。但是2015年专家们在临床实践中也总结了一些推荐，可作为参考。

注：CR=cervical radiculopathy，也就是神经根型颈椎病。其中“盐酸曲朵多”应该是“盐酸曲马多”。手术指征中，8周和6个月都是相对的，一般是建议3个月保守治疗。2015年和2018年的专家共识中手术指征都是非常强调保守治疗无效，严重影响生活和工作。这里面“严重影响生活和工作”是存在很大的个体差异的，这个是患者的自我感受。有些人对疼痛麻木非常能耐受，而有些人却不行，很怕疼，疼起来就受不了，不能工作，严重影响生活质量，保守治疗也不减轻，那就需要手术干预了。

一般来说，神经根型颈椎病保守治疗的基本疗法及应用原则：

• 头颈牵引：以安全、有效为前提，强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为患者体重的1/12-1/14，可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。
• 物理治疗：颈托制动、热疗、电疗等治疗方法，可能有助于改善症状。
• 运动疗法：适度运动有利于颈椎康复，但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。
• 药物疗法：非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物有助于缓解症状。
• 传统医学：可予以适度按摩，但应慎重操作。手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有造成脊髓损伤的风险，应谨慎应用。
• 心理治疗：对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。

最近，新出版颈椎病牵引治疗专家共识，特别强调，在临床实践中，神经根型颈椎病是牵引治疗的最佳适应证(1级推荐)。

对于正规保守治疗确实无效，且严重影响生活和工作，达到手术指征的神经根型颈椎病患者，则需要手术干预。具体采取何种手术方式，需要综合考虑，毕竟无论何种手术都有其优点和局限性。条条大道都是通罗马的，目的是达到责任椎神经根的减压，但是所有的手术方式都是破坏性的，就好比轮胎坏了，手术只是修补，再怎么修复都不如爹妈给的原装的，所以洁身自好，预防是很重要的。常用的术式有前路(ACDF、ACCF、人工间盘置换术)、后路椎管扩大成形术、椎板切除减压术、内镜下Key-hole手术和椎间盘内射频、激光等间接减压方式。每个术式都有其适应症，你的主诊医师熟悉哪个术式对你来说可能就是最好的，手术费用等问题也是需要考虑的。

参考文献：

1. 中华外科杂志,2018,56(6):401-402.

2. 中华外科杂志,2018,56(12):881-884.

3.  J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1360-78.

4. 中华老年医学杂志,2015,34(11):1195-1198.

5. 中华外科杂志,2015,53(11):812-814.

6. 中国脊柱脊髓杂志,2020,30(12):1136-1143