Bertolotti 综合征 / 开普饭

昨日推送的文章（你注意过腰5椎体的横突吗？），我们详细介绍了腰骶移行椎（lumbosacral transitional vertebra，LSTV）的Castellvi分型和诊断，其在整个人群的发生率高达37%，而我们临床上却容易忽略，检索PubMed已有228篇相关文章报道。

大多数存在LSTV的患者是无症状的。但少数病人（20%），尤其是小于30岁的年轻人，可合并有腰痛和下肢放射痛，即出现典型的L5神经根受压的表现，在临床上容易误诊为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，导致不必要的手术治疗。另外，也有学者将症状性的LSTV，称之为Bertolotti综合征（Bertolotti’s syndrome），中国学者又将其翻译为第五腰椎横突肥大综合症。

检索PubMed已有39篇Bertolotti’s syndrome相关文献报道，其中一篇日本学者发表在英国版骨与关节杂志（J Bone Joint Surg [Br]，现在改名为The Bone & Joint Journal）的误诊误治病例，印象深刻。如果这样的病例发生在中国，医疗纠纷肯定难以避免。现详细介绍如下：

患者为46岁女性，因腰痛伴右下肢坐骨神经痛、行走困难6个月入院，其下肢疼痛从右臀部放射至踝关节和足。疼痛VAS评分为88分（0-100），JOA评分为10/29。查体：右侧直腿抬高试验阳性，为40°。右侧拇背伸肌肌力4/5级。双腿反射正常，但右脚感觉迟钝。平片提示：11个胸椎和6个腰椎。CT提示：L6右侧横突明显肥大。MRI提示：L5-6椎间水平右侧硬膜囊中度受压。三维MRI显示右侧L6神经根受压。

平片显示有6个腰椎

图示：腰6椎体右侧横突肥大（箭头）。上图为后面观，下图为前面观。

图示：MRI T2加权像显示L5-6水平右侧硬膜囊中度受压（箭头）。

动力片显示无椎体不稳，因为穿刺针未达到脊神经，所以第一次L6选择性神经根管造影失败。2007年8月，行显微内镜下L6-S1椎管减压术，但效果不佳。

再次行选择性L6神经根管造影是成功的，显示右侧L6脊神经在椎管外区被卡压。进行右侧L6神经利多卡因阻滞，取得了完全但短暂的疼痛缓解。因此，他们认为，患者的疼痛是由于椎间孔外L6神经根受压引起的。

图示：右侧L6神经根管选择性造影提示L6神经在椎间孔外区域受压（箭头）。

2008年2月，他们运用METRx系统（美敦力）行右侧L6神经椎间孔外减压术。用咬骨钳咬除肥大的横突下部、L6体侧壁和骶骨翼上部，显露L6神经。术后CT显示减压彻底，腰痛和坐骨神经痛消失。术后30个月随访，患者VAS评分减小到10分，JOA评分提高至25。右侧拇背伸肌肌力完全恢复，可自由活动和参加工作。

图示：术后CT扫描显示横突内侧部分被切除（箭头）。上图为后面观，下图为前面观。

本例患者，经过椎间孔外神经根减压明显缓解了疼痛和提升了拇背伸肌的肌力，说明患者L6神经根其实就是功能上的L5神经根。

Bertolotti综合征，最早由Bertolotti在1917年提出，其为症状性LSTV，常伴随上位椎间盘（L4-5）的退变、突出或椎体不稳，因此，临床上常会引起误治，比如腰4-5椎间隙减压非常彻底，但患者症状却未见明显缓解。据估计，4.6-7%的青年、超过11%的30岁以下腰痛患者都是由它引起的。因此，对于青年腰痛或伴下肢放射痛，特别是发生在L4-5水平的，术前应排除Bertolotti综合征，以免引起医疗纠纷。

目前，Bertolotti综合征具体发病机制仍不清楚。但是，文献报道可能与下面4点有关：1. 移行椎上位椎间盘、椎管或后柱结构退行性改变，引起腰椎管狭窄或突出症；2. LSTV与骶骨之间形成的假关节因不稳定，可引起退行性关节炎；3.单侧融合或形成假关节的LSTV，因为力学传导不对称，可引起对侧小关节退行性关节炎；4.肥大的横突引起的椎间孔外狭窄，压迫L5神经根的出口根。