【DRG付费】用通俗的语言谈谈权重、CMI、高倍率、低倍率、QY病例

从近期的留言来看,很对小伙伴对DRG付费中的那些黑话(术语)表示不解。笔者由于一心扑在工作上,时间有限,遂在此作统一答复。

一、RW(Relative Weight,相对权重

从名字可以看出,这是一个相对值。那么,它是谁除以谁得出来的相对值呢?

DRG在测算付费标准时,会使用历史数据(通常为前三年数据)计算出两个重要指标,一个是所有患者的平均住院费用,一个是每个DRG组中所有患者的平均住院费用。我们知道,目前国家层面分了618个DRG组,也就是说要计算出618个组各自的平均费用。而相对权重就等于各DRG组的平均费用除以所有患者的平均费用

假设,经过计算,所有患者的平均住院费用为10000元,DRG组1和组2的平均住院费用分别为15000元和8000元,那么DRG组1和组2的相对权重,即RW就分别为1.5和0.8。

通过计算公式可以看出,平均费用越高的DRG组RW越大。可见,RW代表了各DRG组的资源消耗大小,也在一定程度上反映了各DRG组的治疗难度。

二、总权重

顾名思义,总权重就是把所有患者的权重加在一起。

比如,某医院一年出院了3个病人,两个属于DRG组1,一个属于DRG组2,那么,该医院一年的总权重就是1.5+1.5+0.8=3.8。可见,总权重反映医院提供的医疗服务总量。总权重越大,说明医院提供的服务越多,在医保分钱时理应分到的就越多。

三、CMI(Case-Mix Index,病例组合指数

这个指标是小伙伴们询问较多的,其实问题主要出在翻译上,如果翻译成“例均权重”就好理解了。

以上面那家医院为例,一年出院了3个病人,医院为社会提供的医疗服务总量也就是总权重为3.8,那么例均权重CMI就是3.8除以3等于1点多。可见,CMI越大,说明每个出院病人的平均权重越高,整体治疗难度越大,医院水平越高。

四、高倍率

高倍率病例即费用过高病例,不同省市标准不同,我市将住院费用在DRG组平均费用3倍以上的病例称为高倍率病例

比如,某DRG组平均费用为1万元,一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组,但其住院费用超过了3万元,就会被标记为高倍率病例。

导致出现高倍率病例的原因很多。一种是入错了组,比如本该进入3万元组的,但由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等原因误入了1万元组(需修改医保结算清单);一种是患者住院期间出现了操作并发症,因处理并发症导致了较高的医疗消耗(这种情况医保不予补偿,因其入院病情为4并且可以避免);还有一种是故意高倍率,某些对医保规则吃得很透的编码员,比如说我,可能会故意高码低编人为造成高倍率病例,企图诱导医保按项目付费

五、低倍率

低倍率病例即费用过低病例,不同省市标准不同,我市将住院费用在DRG组平均费用50%以下的病例称为低倍率病例。

比如,某DRG组平均费用为1万元,一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组,但其住院费用低于5千元,就会被标记为低倍率病例。

导致出现低倍率病例的原因很多。一种是入错了组,比如本该进入5千元组的,但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组(需修改医保结算清单);一种是患者未完成整个诊疗过程,自动出院;还有一种是故意高套编码,但由于自身素养不够,套得太高,误入低倍率组。

六、QY病例(歧义病例)

这个也是提问较多的问题之一。其实问题的症结就在于小伙伴们习惯用正常人的智商看待入组。

要理解QY病例,你只需要理解目前最热门的两个词汇就行了。一个是大数据,一个是人工智能。DRG不就是大数据和人工智能在医保付费领域的应用么。

大数据=数据很大,仅此而已

人工智能=没有智能

记住以上两点,你就能提前判断什么样的病例会被列为QY病例了。

例如有一份病历:

主要诊断:心功能不全

主要手术和操作:胸腔闭式引流术

看了这份病历,你会产生什么联想?患者由于心衰产生了胸腔积液,然后做了个胸腔闭式引流?

你看,你又习惯性使用常人的思维了。现在,把自己想象成下图两位公子,再去重温这份病历:我去,患者明明是心血管疾病,怎么给人家做了个呼吸系统的操作,这明显不对啊!

这种情况,我们要么把主要诊断改成胸腔积液,要么把操作删掉,这样,聪明的分组器就不会觉得有歧义了。

其他问题,欢迎公众号留言。

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