答：经方医案九例求解
按：黄煌经方论坛咖啡猫猫出考题，吾参加考试，感觉这种形式对提高医术甚好。小字，有横线即是鄙人之答案供同道参考，并请大家点评。
道医学子 2009-4-23
经方医案九例求解
刚刚整理了一些带有疑惑的医案，求解于同道，下面供大家讨论！
1、结肠炎
朱某，男38岁。体态偏胖，腹泻十余年，于前年起症状加重，肠镜示肠息肉，在他医处服用清热利湿中药不效。来诊：每天解糊状便4～5次，大便不畅，肛门坠胀感，脐周阵痛，肠鸣，嗳气，纳食欠佳，睡眠正常，舌淡苔薄。处方：乌梅20克，附子10克，干姜10克，党参12克，当归10克，川椒6克，细辛6克，黄连3克，黄柏6克，肉桂6克，薤白20克，五剂。复诊病情无好转，改方：黄连6克，半夏12克，干姜10克，大枣20克，党参15克，甘草6克，肉桂10克，五剂。患者3月后因感冒来诊，诉药后大便好转，腹痛消失，目前病情尚稳。此案虽得效，但还是很迷惑，乌梅汤和黄连汤均是寒热并用之方，能治疗慢性肠炎，该如何鉴别使用？
1、乌梅丸应当有手足厥冷，我曾自配乌梅丸，睡前服药3g，凌晨3-4点，就觉手指脚趾血管通了，吱吱地冒热气。当时惊叹乌梅丸力量真是霸道呀。
2、子宫肌瘤术后
周某，女，53岁，形体壮实，有高血压、胆囊炎病史。子宫肌瘤术后已月余，术后出现失眠，每晚睡1小时，甚则彻夜不眠，出虚汗，上半身汗多，胸口发热，胸闷心烦、心悸，坐卧不宁，下腹部坠胀不适，口干苦，舌淡苔薄干，脉缓细。予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之无效，改用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤亦无效，又用栀子豉汤合黄连阿胶汤、酸枣仁汤仍然无效。今天整理医案，觉得可用黄连温胆汤，除烦汤，不能先入为主的认为是大柴胡汤体质而僵化了思维。不知大家对此案怎样看待？
2、我考虑用柴胡桂枝汤，出汗脉缓即可用桂枝汤，患者口苦少阳证，少阳热扰神明亦可出现心烦不眠。疏解少阳和营卫后，再随证治疗其变证。
3、闭经
姚某，女，31岁，育一子。形体偏胖，肤色暗黄粗糙。平时月经经常延后，近两年来逐渐出现闭经倾向，需应用黄体酮催经。平时畏寒怕冷，不出汗，颈项牵滞感，头昏，大便3～4天一次，不畅快，经前面部长痤疮，经来有腹痛，舌淡胖苔白腻，脉沉。予葛根汤合桂枝茯苓丸，五剂。药后出现口干口苦，大便不畅，畏寒及颈项牵滞感有减轻，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸，五剂。半月后复诊，口不干苦，大便每日一次，仍畏寒，头昏，月经未来，予五积散，患者服用月余，月经仍未至。临床上一些闭经患者多见肥胖妇女，觉得取效很难，不知该如何下手？
3、病者畏寒怕冷，不出汗，颈项僵几几，先用葛根汤解决之。出现口苦时，当考虑用柴胡类方，但楼主未细辩病者寒热，若我临阵，当细问患者喜饮热水还是凉水，喜热水乃里有寒，可以用小柴胡汤。小柴胡汤亦可通便，所谓上焦得通，津液得下。楼主用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，病者又出现畏寒头昏，我想病者非有阳明热，必是喜热饮，用大柴胡汤后，病者体质转寒，故又出现畏寒、头昏。柴胡剂疏解少阳后，可考虑用傅青主女科的益经汤治疗其闭经。
4、胃炎
孙某，女，34岁，体形矮胖，肤色黄白，腹偏大，软。上腹胀半年，胃镜示浅表性胃炎伴胆汁返流。来诊：上腹胀，时伴隐痛，症状和进食无关，有泛酸，胃里烧灼感。胃部怕冷，胃部受凉则上述症状加重，并可出现腹泻。咽部如堵，经常头痛，时有口苦，大便，睡眠，进食正常。舌淡胖苔薄，脉沉。予解郁汤5剂无效，改用大柴胡汤加黄连、肉桂，5剂后腹胀稍好转，余症状同前，前方合用半夏厚朴汤，复诊仍泛酸，咽部如堵，胃中怕冷，受凉则胀，改用半夏泻心汤加肉桂，症状好转不明显，再改用附子理中汤合吴茱萸汤，仍诉胃中怕冷严重，大便有时不成形，仍上腹胀，泛酸、烧心感仍有。至此束手无策，今天整理医案，我想到了黄老师用四逆汤合泻心汤治疗难治性胃炎，不知此际是否合适？或可柴胡桂枝干姜汤？
4、我考虑用柴胡桂枝干姜汤。病者口苦乃少阳枢机不利，胃部怕冷，易腹泻皆是太阴脾寒。疏解少阳木不克土，桂枝干姜温太阴脾寒，脾胃自强壮。
5、胃炎
孙某，女，54岁，体形中等，圆脸，面色黄。有腰椎间盘突出症，高血压，慢性胃炎，乳房小叶增生，肠易激综合症病史。平时只要一生气，情绪激动则诱发腹痛腹泻，便意频频。每次胃病复发则感上腹隐痛，进食后恶心呕吐，予小柴胡汤合四逆散、温胆汤即能缓解。今年三月再发上腹隐痛，疼痛和进食无关，腹部按之软，无压痛。时感恶心，不胀，大便不成形，每日1～3次，舌淡苔薄黄，用上方无效。改用解郁汤无效，再合用除烦汤仍无效。之后复查胃镜示疣状胃窦炎，目前服用西药治疗，仍有腹痛。慢性胃炎表现为腹胀者可选方子多，如半夏泻心汤，大柴胡汤，解郁汤，温胆汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子厚朴汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤，五苓散，茯苓饮等；而表现为腹痛者，觉得可选之方少，如大小建中汤，大小柴胡汤，四逆散，小陷胸汤等。此案胃炎腹痛该如何处方？
5、初诊时，我考虑用小柴胡汤去黄芩加白芍，病者爱生气，则伤少阳，又有进食恶心呕吐之柴胡证，腹痛不可用黄芩苦寒，用白芍通经活络；三月复发时，考虑用柴胡桂枝干姜汤，胡希恕老师、刘渡舟老师皆云柴胡见阴证时用柴胡桂枝干姜汤，三个月后，患者大便不成型，每日1-3次即是阴证，且患者已54岁，体质必然向虚寒方向发展。
6、胃炎
陆某，女，79岁，夙有慢性胃炎病史，体瘦。来诊：上腹胀，进食加重，无嗳气，无腹痛，有口干苦，不欲饮水，大便7～8天一次，干结如球状。有伴头痛，时有脚抽痉。舌淡红润，无苔，脉弦细。此案用脏腑辨证可视作肝胃阴虚，肝气犯胃，用经方不知选用何方？暂用芍药甘草汤合一贯煎治之，白芍30克，炙甘草6克，生地15克，北沙参15克，当归10克，枸杞子10克，川楝子6克，佛手10克，枳壳10克，麦芽15克，陈皮10克，竹茹10克，5剂。复诊：胀好转，大便仍干结，2～3天一次，上方加柴胡10克，再5剂。复诊：仍诉上腹胀，大便困难，头痛，痛剧恶心，舌红润无苔，脉弦细。改用小柴胡加吴茱萸汤5剂，此后患者未复诊，估计无效果。疑问：1、有一些胃炎患者，表现为阴虚舌时，出现腹胀、腹痛等症考虑用何经方？2、此案该如何处方？
6、用麻子仁丸。倪海厦老师的经验是，病者便秘，大便如羊屎球状，就是麻子仁丸证。我乙肝病人即有少阳证，便秘5-6日一次，便如羊屎球状。用自配麻子仁丸一月，不但大便通，口苦等少阳证均自消除，肝功能亦复常。甚是令人振奋。
7、头痛
王某，女，32岁，政府职员，体形匀称，面色略黄，性格活泼。有过敏性鼻炎，过敏性结膜炎，乳房小叶增生，子宫肌瘤病史。经常头痛，时轻时重，经来则头痛复发加重，四肢凉，秋冬长冻疮。平时入睡困难，有时心烦易燥，长期咽部干痛，咽暗红，咽壁滤泡多，近期有鼻出血，面部少许淡红色痤疮。进食多则腹胀嗳气，大便有时不成形，舌淡红边有齿痕，苔薄。处方：荆芥10克，连翘10克，柴胡10克，枳壳10克，赤芍10克，甘草5克，黄芩10克，黄连3克，黄柏6克，栀子10克，川芎10克，当归10克，生地10克，薄荷6克，桔梗6克，白芷10克，五剂。药后头痛、咽痛好转，但出现中下腹痛，大便次数增多，不成形。患者出现腹痛、便溏是否苦寒药量多所致？还是方证有误？
7、考虑用柴胡桂枝汤，北京经方家廖厚泽先生见舌有齿痕，常用柴胡桂枝汤，头痛咽痛可视为太阳表证，入睡难，心烦易燥，少阳胆热常现此证。故柴胡桂枝汤可以一试。出鼻血不重可以暂不处置。
8、闭汗
汪某，女，50岁，体瘦，肤色暗黄，皮肤粗糙，手足皮肤干裂，两手掌如沙皮，搓手沙沙作响。25年前孕一子后出现闭汗，每到夏天皮肤灼热，心胸烦闷，口干多饮。有慢性咽炎，长期咳嗽已数年，咽痒，咳嗽少痰，便溏，每日3～4次。时伴胸闷，进食后腹胀、腹痛，失眠，手脚凉，心情郁郁寡欢。舌淡苔干腻，脉弦数。予解郁汤10剂，大便成形，3～4次，无腹胀腹痛，仍咽痒咳嗽，见咽部充血，上方加栀子、黄芩、连翘，5剂。咽痒咳嗽好转，成形大便1～2次，再服十剂。复诊仍有咽痒咳嗽，予除烦汤合麻杏石甘汤5剂，咽痒咳嗽进一步好转，睡眠精神好转。原方再10剂，稍有咳嗽，劳动后仍不出汗，予大青龙汤5剂，如此气温室外劳动仍无汗，其余症状均大有好转，嘱夏天有闭汗症状时再来服药。该患者闭汗，咳嗽，求医数年，服药无数，均未能起色。该例长期闭汗，似乎内有郁热，闭汗一证，下一步该如何治疗？
8、是否可以考虑用桂枝汤调和营卫。陈明老师编写的《伤寒名医验案精选》第5页，孙百善医案：即用桂枝汤原方治愈9岁自出生即无汗出的病例，可以借鉴。
9、口腔溃疡
某女，60岁，体型中等微微发福的样子，皮肤稍白，有高血压病史。其姐妹和子女均易患口腔溃疡。患者长年口腔溃疡，口唇或舌面此起彼伏。大便七八天一次，无大便欲望，需服果导片，睡眠欠佳。口不干不苦，不恶心。胃里舒适。舌淡苔薄，脉沉。用甘草泻心汤十剂无效，再用温脾汤无效，后用四逆汤合三黄泻心汤，溃疡虽长但减少一些，大便两天一次，坚持服了将近20天，症状又回到老样子，依然是口腔溃疡、便秘。改方为大柴胡汤加肉桂，仍然无好转，不知该如何下手了？
9、我考虑病者主证不是口腔溃疡，而是大便秘结七八天一次。病者当是太阴证之便秘，可以考虑桂林古版伤寒论的处方。“太阴病，大便反硬，腹胀满者，此脾气不转也，宜白术枳实干姜白蜜汤；若不胀满，反短气者，黄芪五物汤加干姜半夏主之。”病者无腹胀满，可再问其是否有短气，若有短气用黄芪五物汤加干姜半夏神效。（我有两例验案，真神验也！）若无短气，可考虑用陈士铎著《辨证录》中大便闭结门中的升阳降浊汤或润输汤。
我想大便通，其口腔溃疡当自解。