精神分析中的诊断
精神分析中的诊断
书名 what is madness,
作者Darian Leader（英国拉康派精神分析家）
译者：王安迪，拉康派精神分析实践者，多情的佛学学习者
目前流行的无休止的症状分类使正确诊断变得越来越困难。新的诊断类别一夜之间涌现，它们基于表面症状，但掩盖了其背后的结构。两个人可能会表现出相同的表面行为，比如说，在社交场合中表现出严重的胆怯。他们可能都对自己的自尊和身体形象表示担忧，因此可能被贴上“社交恐惧症”的标签。然而，对话可能会表明，对于一个人来说，症状与他们希望如何被别人感知有关——为了讨人喜欢，他们必须有某种形象——而对另一个人来说，这仅仅是妄想信念的结果，他们认为别人知道自己的想法。因此，同样的表面症状涵盖了两种截然不同的结构：一种可能是神经症的，一种是精神病的。
症状本身很少能告诉我们很多关于诊断的信息。相反，是一个人与症状的关系，他表达症状对自己意味着什么的方式（可以告诉我们关于诊断的信息）。上面例子中的胆怯可能掩盖了一个妄想的想法或一个神经症的问题。根据表面的症状——害羞、自卑、难以启齿——将它们归为一类，既无益，又有潜在的危险。重要的是这个人如何表达自己的经历，他们如何主观地定位它：换句话说，他们对它的看法。曾经有一位病人告诉我，从本市一份成功的工作离职，很难找到另一个职位。考虑到她如何描述自己对工作的享受，我本以为会听到她是被强制裁员或因办公室摩擦而不得不离开。然而，经过长时间的详细询问，她才承认，她之所以离开这份工作，是因为有一天，在她上班的路上，有一只黑猫从她面前经过。她立刻知道这是一个指向她的信号，是时候离开了。
很多人每天都有迷信，很多人看到黑猫就会行动。他们可能会决定买一张彩票，或者在某项工作中特别小心，或者给亲戚打电话询问他们的健康状况。利用猫的偶然出现来集中思想或促使采取某种行动，与以一种明确的方式来解释一个信息，好像它直接关系到一个人，是有区别的。并不是迷信本身而是他们如何将其与自己的关系定位提示了诊断。
理解黑猫的出现并将其解释为一种信息，将不同于那些我们怀疑自己信仰的例子。不在于我们经历了什么，而在于我们如何经历。以1863年俾斯麦著名的梦为例，他立即将梦传达给威廉一世皇帝，他骑马沿着一条狭窄的阿尔卑斯山路，一边是悬崖，另一边是岩石。路越来越窄，马也不肯走了。无法回头，他用鞭子打在岩石上，祈求上帝：鞭子无限期地延伸，岩石崩塌，通向一个广阔的乡村，在那里他可以看到普鲁士军队的部署。从性象征的角度来解读这个梦是很有诱惑力的：延伸的鞭子，洞等等。然而，正如精神病医生乔治·杜马所指出的，重要的不是象征意义，而是俾斯麦赋予了它如此多的意义，以至于他不得不尽快告诉威廉。与其说是梦境，不如说是他赋予它的位置。
想象一下，今天有一位部长因为一个他确信有某种特殊意义的梦而在凌晨给首相打电话。在这里，精神病的标志不是梦的内容，而是梦者与梦的关系，梦在他们生活中被赋予的地位：对于俾斯麦来说，作为一种客观的信息交流，关于军队的部署，独立于做梦者。这里的关键临床特征在于这种确定性，它几乎总是把神经症和精神病分开。
没有怀疑是精神病存在的唯一最明确的指标。这种确定性可以表现为对某些真理的绝对信念，可以是一种妄想——“我知道中情局在跟踪我”，或者是科学理论或宗教教条。洞察的时刻有时非常突然和精确。正如一位精神病主体写道的那样，“我突然有了一个压倒性的信念，那就是我已经发现了宇宙的秘密，这些秘密正以难以置信的清晰迅速地被揭示出来。所发现的真相似乎是立即、直接、绝对肯定地知道的。我没有怀疑的感觉，也没有意识到怀疑的可能性。”当一个神经症的人可能声称绝对相信某件事时，他们倾向于隐藏内心的怀疑，然后可能产生症状。那些违背自己信仰而坚持党的路线的政府官员，或者在私下里违背某些道德命令的牧师，可能会受到怀疑和挫折的折磨。曾经有一个政客来找我，抱怨失眠和强烈的不安感。虽然他并没有意识到两者之间的联系，但他的症状是在他不得不在下议院站起来发表他知道是不真实的言论的那一刻之后开始的。然而，造成这种症状的并不是谎言本身，而是它与他临终前的父亲关于真相重要性的一句话所产生的冲突。
对于神经症的人来说，可能会相信一些知识——科学的、宗教的、哲学的——也有一种感觉，那就是这种知识与个人的真理并不一致，好像知识永远不足以回答我们最深层的个人问题。它总是在某种程度上是缺乏和不足的。然而，在许多精神病的案例中，仿佛知识与真理并不冲突，而是同质的。这里的妄想观念常常涉及到身体或某种自然法则或家谱或保护孩子的问题。它们以极大的频率围绕着起源问题展开：身体是如何形成的，世界上的事物是如何形成的，或者一个人或一个人的种族来自何处。
我们可能要按照病人言语中的一个微小的细节来获取这些想法，问一些问题，并特别注意任何表明个人兴趣的材料：他们一直在读的一本书，他们去看的一部电影，他们可能正在写的一篇文章。当我们接近妄想的想法时，它可能会羞怯地被揭示出来，或者说得好像它已经是一个已知的事实。我们可以在这里察觉到一种确定性：这个人只是知道一些事情，他们可能会试图与世界分享他们的确定性，或者把它悄悄地留给自己。
临床医生对这两种类型的精神病都很熟悉。在前者中，此人可以向新闻界和政府写信和文件，确信他们的知识必须为更大的利益而传播。在后一种情况下，可能是一个偶然的问题或一些偶然的遭遇使确定性显现出来。在一个案例中，一位五十岁的妇女在走进银行要求得到承诺给她的两万法郎后被送进了医院。她解释说，在她二十岁的时候，她得到了一个启示，如果她能再保持三十年的处子之身，就会得到两万法郎。三十年来，她没有打扰任何人，把这个妄想谨慎地藏在自己的心里，从来没有引起过精神病方面的注意，直到她去取钱的那一刻才被发现。
确定性可以触及人的生活的任何领域，并且可以持续一生而不被分享。有时他们很快就会引起注意：丈夫确信妻子不忠；学生确信老师爱他们；教徒知道牧师对他们有特殊的感情。一个女人有一天在做家务时感到手臂疼痛，就知道医生是爱她的：他一定是让她感到这种疼痛，这样她就要回来看他。这些妄想往往源于“大他者爱我”的公理，即使当被选中爱的人从未与病人有过任何接触。我们可以将这种确定性与神经症对爱的怀疑形成对比：“大他者真的爱我吗？我真的爱大他者吗？”这些都是神经症的日常折磨，要与精神病的清晰认识区分开来：“我是被爱的。”
神经症的人容易产生怀疑，当他们遇到一个似乎对自己有把握、对自己的信仰深信不疑的人时，往往会被深深打动。他们有一种使命感，这种使命感很可能会迷住那些不知道该做什么，对自己的职业从不确定的神经症。我们可以想到吉姆·琼斯的追随者，但所宣扬的教义不必如此极端：它们可以是某个政党的日常政策。再一次，与其说是信仰的内容，不如说是对信仰的态度。神经症对自己的目标或生活的意义不确定，他们会自然而然地被那些确切知道自己想要什么的人、盲目地坚持某种知识或真理的人所吸引。怀疑会被确定性吸引。
这也是为什么，正如Geneviève Morel所指出的，当想要做变性手术的人去找精神科医生做术前咨询时，通常不会被诊断为精神病。如果精神科医生是神经症的，因此对自己的性取向不确定，觉得不够男性或女性，他们可能会被一个似乎确定自己是男性或女性的人所打动：他们只是碰巧在错误的身体里。可能正是这种怀疑与肯定之间的冲突，导致了精神科医生的诊断错误。
这种确定性可以以非常谨慎的方式出现。可能是在凌晨的谈话中，有人向你讲述他们的人生哲学。可能是一个包罗万象的世界理论，也可能仅仅是一个人赖以生存的、在亲密关系中被揭示的一套最小的规则。我的一个病人在一起工作一年后才告诉我，她有一份书面的生活指导清单，她随时都把它放在上衣口袋里。这些对她来说是确定的，从来没有被质疑过，这使她能够度过她发现自己所处的许多困难处境。这样的规则也可以采取一些自助书籍或专家的建议的形式，这些人认真对待它们。再一次，重要的不是建议的内容，而是它在这个人的生活中所占据的位置。
毕竟，这样的建议可能相当合理。重要的是要记住，妄想的想法不一定是错误的。正如雅斯贝尔斯多年前指出的那样，妄想并不是一种错误的信念。它的内容可以是正确的，但仍然可以算作妄想，就像我们经常看到的嫉妒妄想，在这种情况下，伴侣实际上是不忠诚的，或者在某人受到某些权威的不公正对待的情况下。对雅斯贝尔斯来说，妄想源自一种意义的原始体验，这种体验别人无法理解，这种坚信的时刻，可以在后来这个人试图证实它的方式而不是它的实际内容之中得到确认。虽然它可能是可理解的，有逻辑的，一致的和有意义的，但关键是在这个原点。
现代精神病的认知疗法倾向于假设精神病性妄想与日常信念没有太大区别，临床干预可能源于这一观点。然而他们却忽略了雅斯贝尔斯强调的这种意义的启示或揭示的维度，即“意义的直接体验”。正如约翰·库斯坦斯（John Custance）所描述的自己的顿悟，就好像“宇宙的所有秘密都被揭示出来了，好像我有了一些线索，创造的芝麻开门”。这里重要的不是妄想的内容，而是妄想的构造模式。即使这个人确信的东西的性质可能是模糊的——他听到的声音是善意的还是恶意的？——相信它意味着什么这个信念是不可动摇的。
当我们与来自不同文化背景、信仰体系与我们不同的人一起工作时，我们就会看到这种情况，而这些人常常被误诊。临床医生参加了一些教授他们了解不同文化的课程，以便为他们与不同背景的人一起工作做好准备，但他们往往认为妄想的想法只是信仰中的跨文化差异。例如，一种文化可能会培养人们对灵魂的信仰，但这并不能阻止人们对灵魂产生妄想。我们在有过严重创伤和剥夺史的病人身上看到同样的事情。治疗师可能会对病人所遭受的暴力和苦难感到惊讶，以至于忽略了他们对事件的解释中的妄想。正如雅斯贝尔斯所坚持的那样，重要的不是观念的内容，而是人与观念的关系，意义进入以及围绕着他们的经历而被建立的方式。
拉康认为，精神病的确定性总是与最初的困惑感成比例。当一个人的世界打开了一个缺口，将能指和所指分开，正是意义层面的缺失将在以后转化为意义的确定性。这是一个确定性，世界上有一些东西与他们直接相关——不一定是多或少的东西。一个精神病主体可能知道幻觉就是幻觉，甚至用精神病学或精神分析学的词汇来描述它。不一定非要相信幻觉的真实性才算得上是幻觉：决定性的变量在于他们是否认为幻觉与自己有关。当现代治疗方法吹嘘说，可以将精神病患者对自己幻觉的信念从100%降低到70%时，这很难让人相信。只要有意义的维度存在，百分比就是一个红鲱鱼。对于幻觉来说，重要的不是现实，而是确定性。人们可能会承认，也许没有其他人听到过这个声音，但他们确信这个声音与他们自己有某种联系。临床医生常常被患者在这里的拖延症所迷惑，以为这些意味着应该排除精神病。但表面的怀疑和不确定在精神病中很常见，可以表现为典型的强迫症症状：我把门关好了吗？我把水龙头关了吗？我有没有给猫留下食物，等等。这些表面的怀疑不应该与神经症更深层次的，本体论的怀疑相混淆，事实上，它们是某些精神病的非常好的预后标志，例如躁狂抑郁症。
也有一些疯狂的案例赋予怀疑中心位置，好像妄想的确定性从未来过或处于悬置状态。Tanzi和意大利精神病医生用“怀疑的疯狂”，Capgras用他的“质疑的错觉”或“假设的错觉”对这一点进行了细致的描述。有时，与神经症的怀疑的区别在于疑问的实在性而非象征性：神经症的人可以无意识地怀疑自己属于哪种性别，但精神病怀疑者实际上可能有真实的怀疑，就像生物性别本身不清楚一样。更一般地说，关键是看这个怀疑在这个人的生活中处于什么位置：这将给出诊断的指示。在这些精神病性怀疑的情况下，仍然会有一种肯定，即那里有一些与他们有关的东西，一种个人的意义。
还有哪些线索可以告诉我们怀疑是存在或缺席的？首先，我们可以关注这个人如何假设自己的历史，如何谈论自己的童年和家庭。有时，童年被描述为一个连续体：它是快乐的或悲伤的，但就是这样。没有更多的信息，没有细节和拐弯抹角。父母可能会以最简约的方式进行限定，只使用少数不变的术语。变化或戏剧性的时刻是不存在的：一件事发生了，然后又是另一件事，仿佛没有真正的中断或不连续的时刻。在一个案例中，一名男子描述了当他在工作中接到电话，告诉他怀孕的妻子已经分娩时，他跳上自行车，前往医院，然后又在路上转了一圈，就这样一直走下去，再也没有见到妻子，也没有见到孩子。这一切的描述，仿佛只是另一个日常事件，而不是什么改变人生的时刻。历史感——作为我们生活中不连续的象征性铭文——消失了。
作为一个特殊的时刻，作为一个过渡，必须感受到不同的历史点。这里的关键是，在缺乏组织意义的情况下，比如俄狄浦斯情结的叙述所提供的意义，时间结构和历史结构将受到损害。事实上，某些记忆而不是其他记忆将被赋予特权，这是一个基本意义网格的结果，它选择了我们能记住的和我们不能记住的。在构建这个网格的过程中遇到的困难——或者将其减少到最小数量的独特意义——将产生一个连续体，这种连续体通常在精神病患者讲述他们的历史的方式中显而易见。
然而，在其他情况下，精神病的特征恰恰相反。在这里，重要的不是决定性时刻的缺席，而是这些时刻的存在。一个男人描述了他如何在某一天决定与下一个经过工作食堂入口的女人结婚。在另一个故事中，一个女人描述了她的生活改变的那一刻：当她的母亲第一次给她洗澡的时候。她说，她知道，这标志着母亲对她的虐待意图，也标志着她姐姐的特权，她姐姐是不需要洗澡的。请注意，再一次，表明精神错乱的不是发生了什么，而是如何解释，如何赋予一个细节一种决定性的力量，仿佛一切都取决于这个细节。
在神经症中，情况往往有点不同。神经症的人可能会抱怨一个施虐狂的母亲给了兄弟姐妹特权，但这不能被解释为一个场景的结果。相反，因为压抑的运作，会有一系列的画面记忆，都暗指有问题的主题。许多不同的时刻可能会被记住，有一种母性偏爱的感觉，但不可能像我们在精神病中发现的那样，一种记忆会被赋予选择的权力。压抑意味着某些其他记忆将被遗忘，母性虐待狂或偏袒感很可能是从材料中推断出来的，而不是像上面的例子那样直接指定的。
在Genevieève Morel讨论的一个案例中，一位希望通过手术将自己变成男孩的年轻女性描述了自己突然做出决定的那一刻。她的父亲在她三岁时被送到柬埔寨的一个集中营，母亲把她留给亲戚，但带着她的弟弟。在她六岁时，父亲逃了出来，一家人团聚了。她的记忆可以追溯到这个时候，她描述了一个场景，她看到弟弟站着撒尿。她从那一刻起就知道自己是个男孩。父亲的归来引发了她的精神病，妄想的念头在这一确定性的时刻结晶。这一幕对她产生了一个不可动摇的信号：是个男孩。在这个例子中，没有任何史前症状暗示对性别的探究，没有对性别的质疑和辩证思考，只有一个简单而决定性的时刻。
正如雅斯贝尔斯所强调的那样，理解的时刻在这里是至关重要的。精神病主体往往能够准确地解释他们何时掌握了一些真理，何时一个想法或形象突然变得清晰起来。精神病学往往关注精神病中的事物是如何不清楚的，多年来的许多研究都提出了关于精神病主体如何不能理解对话、问题、故事、数学问题等的说法。这种对缺陷的强调掩盖了洞察力的问题，即一个答案或一个想法可能对一个人来说是透明的。这就好像是一个答案强加给自己，往往在任何问题被有意识地提出之前。正如威廉·格里辛格（Wilhelm Griesinger）所说，在精神病患者提出问题之前，“他已经得到了回应”。
在另一个例子中，一名妇女描述了当她突然明白亚眠主教是她的父亲时，她的生活是如何改变的。她当时和母亲在教堂里，当他转过身来时，她描述了主教看到她母亲时如何变得“石化”。后来，在主教成为凶杀案的受害者后，她推断她的父母一定是凶手。手势和言语都证实了她的推断，大约三十年后，她将枪杀她的亲生父亲，因为他骗取了她从主教那里得到的遗产。当被问及为什么要向他开枪时，她说，她的目的不是要杀人，而只是为了确保进行适当的调查。
法国神经学家Henri Hécaen和Julian de Ajuriaguerra收集了许多关于这种启示时刻的例子，特别是关于身体变化的想法。在一个案例中，一个年轻人坚持认为，在他第一次手淫后，从一分钟到下一分钟，一切都发生了变化。他的整个世界都被描述成前后的样子，当时他已经失去了所有的道德和身体素质。“我完全变了，无论是身体还是心灵”。他的头发、牙齿和眼睛的颜色都不一样了。“我的身体变得畸形了，”他说。“我的头完全变了，尽管人们没有注意到这一点，但我知道有些东西已经被修改了。我的手臂变短了，我的皮肤从骨头上松开了”。他拼命地想重新找回自己以前的形象，每天晚上都会对着镜子发呆，看到自己越来越像父亲，他感到非常惊恐。
在他们讨论的另一个案例中，有一天，一个女人在镜子里看到自己，知道一切都变了。她的眼睛颜色不一样，额头被毁了，鼻子被压扁了，脸更大了，脖子皱了。这些变化很快就被归因于外界的影响：“它们”使她的身体伸展或收缩，扩大了她的胃，扭曲了她的腿，伸展了她的脚，使她看起来像另一个女人。她已经死了，她的身体被冻住了，另一个人过着她的生活。她觉得有一个观察者在她上方，审视着她的一生，阅读着她的邮件。
这种决定性的时刻不仅可以描述关于身体的思想，也可以描述抽象的理论和信条。安德鲁·卡内基正在读优生学家赫伯特·斯宾塞的著作，突然间他知道这就是他一直在寻找的真理。他终于“发现了进化的真理”。Kurt Schneider报告说，一名患者看到一只狗抬起前爪时被击中。他问前面不远的另一个人，那条狗是否也向他敬礼过，当他得到一个否定的回答时，他立刻知道“这是给我的启示”。这些突如其来的顿悟时刻可能涉及诸如宇宙、生命、死亡或上帝、一个人的出生或生命中的使命等主题。雅斯贝尔斯的一个病人说：“我似乎把一切都看得那么清楚，好像我有了一种新的非凡的理解。”。“好像我有某种特殊的感觉，比如第二视觉；好像我能感知到我和其他人以前从未感知到的东西。”
记忆在这里是很重要的，因为真实的记忆常常被扭曲以包括妄想的想法，或者妄想的想法本身就变成了记忆，并被追溯。法国精神病学对这些时刻有着特别的兴趣，因为似乎一段可以追溯到妄想形成之前的记忆被赋予了因果关系。在一个人的战时记忆中，他描述了他的部队进入战壕时，他看到两个女人经过，其中一个女人看到她们就开始哭。他对他的同伴说：“我也想有一个这样的母亲”，那一刻，他觉得她看了他一眼，他有一种直觉“这个女人是我的母亲。这就像一道闪电，比我还强。我被我的感觉击垮了，粉碎了，但我知道我没有错。”在另一个例子中，追溯性的解释使一名妇女相信，她小时候被称为“小女王”的事实证明她有权利登上王位。
Searles报告了一个病人的案例，她回顾性地构建了一个复杂的妄想，即在她的腹部安装了机器，并且在她的心脏上系了一条链子来控制她。她的侵入性外科手术的困难历史现在被赋予了意义。七岁时，她的鼻窦做了手术；十四岁时，她的乳房被切除了一个良性肿瘤；十九岁时，她的阑尾被切除。后来，她意识到，现在一切都说得通了。鼻窦手术在她的脑袋上开了一个洞，让她像机器一样被“运行”；乳房手术让她的心脏被套上了一条链子；切除阑尾让她的腹部被放置了机器。“他们”现在控制了她，她要求在“真正的医院”做进一步的手术，以切断将她与这些控制人物联系在一起的“绳索”。
精神病患者可以清楚地体验到变化的时刻或新的意义，这一点在症状通常被描述的方式上得到回应。在神经症的俄狄浦斯情结中，压抑的操作意味着症状掩盖了伪装的想法，而在精神病中，是透明的。一位女士抱怨在地铁上有可怕的焦虑和幽闭恐惧症，这使她无法去上班。经过几个月的分析工作，这个症状的意义才被揭示出来。她梦见自己面对一堵墙，体验到了和在地铁上一模一样的恐惧感。墙的形象使她想起了她最后一次见到哥哥的地方，哥哥死前一直在监狱里。她的焦虑因此标志着她与哥哥的接近，以及她的与哥哥一起在他的棺材里的想法——她当时曾试图把这些想法赶出脑海：事实上，是对身处地下的焦虑。这里的症状与被遗忘的想法和记忆有关：在它们之间是压抑。
在精神病中，患者有可能会立即用记忆来解释症状：“我之所以有幽闭恐惧症，是因为想到了和哥哥在棺材里”。症状构建中的加密机制可能不存在，仿佛症状是身体或心灵的直接印记，而不是复杂的加密过程的结果。在Paula Elkisch讨论的一个案例中，一位母亲谈到她担心她的儿子会像她的哥哥一样成为一个没用的人。她想，如果孩子一直在睡觉，他的运气会更好，所以她会抱着孩子不停地走来走去。“我的胳膊都麻木了，”她说，“我也不知道我在哪里结束的，孩子从哪里开始的。”当这个男孩八岁时被送到医院时，他对身体的边界毫无概念：他会问周围的人，“这些是我的手吗，那些是你的手吗？”仿佛母亲身体的混乱直接印在他身上。
这种清晰，压抑缺席的信号，是精神病的一个常见标志。神经症的人是带着一种需要解读的症状来的。他们无法入睡，无法再工作，他们有恐慌，他们想知道为什么。这对他们来说似乎是不透明的，但他们却感觉到有一些隐藏的原因或解释。通常我们在精神病中发现的情况是相当不同的：这个人是带着症状来的，但他们知道自己为什么会有这种症状。“我的手臂瘫痪是因为那是我小时候父母打我的地方。”对于神经症来说，童年的情景很可能会被遗忘，或者记得但被切断了情感意义，而精神病主体往往能很清楚地表达出他们症状的原因是什么。精神病现象在这里也往往表现比神经症更大的不连续性，突然出现，出人意料。
他们对症状的解释是否正确并不重要，因为重要的是人与因果关系本身的关系。人们思考原因的方式确实是一种诊断指标。确信“我之所以这样是因为这样”常常是精神病的一个特征。例如，确定一个人有某种症状是因为他小时候被打过，或者他有某种疾病是因为他的饮食习惯可能是真实的，但是这种联系的清晰性是精神病性的。以一位妇女为例，她记得小时候，她的母亲因为她涂口红而骂她是妓女。许多年后，当她听到给她贴上妓女标签的声音时，她把这些经历联系起来，确信母亲的评论可以解释这些声音。在这里对这种因果关系的不可动摇的信念精神病的标志。
在Morel讨论的一个案例中，一个有身体形象问题的病人描述了她是如何在一瞬间变得“丑陋”的，当时，一个三岁的男孩踢了她的脸。她想做手术，这样她就可以得到这一刻改变之前的脸：她说，原来的脸会让她变得漂亮，受到男生的喜爱。尽管医学证实她的面部特征实际上是先天性的，但她从来没有怀疑过是那一脚改变了一切。
这一脚从外面踢来，说明了精神病的另一个重要特征：仇外变态者特征。古老的精神病学用多种方式描述了这一点：亨利·克劳德的“外在行为综合征”、吉劳德的“异种现象”和塞格拉斯的“影响综合征”。这里的信念是，一个活跃的机构在人之外运作。在偏执狂中，这个机构位于自我之外，并被命名为：“我这样做是因为闭路电视的摄像头，或者因为我被跟踪，或者因为针对我的阴谋。”正如拉康所观察到的，主动性总是来自大他者，来自外部。正如史瑞伯在他的《回忆录》一开始就说的那样，“人的全部精神生活依赖于外部印象对[神经]的兴奋性”，仿佛是外部印象而不是神经具有优先权。这与神经症觉得他的问题来自于自己的内心形成了鲜明的对比：即使他不知道如何或为什么，但有一种感觉，即原因永远不完全在外部。
这一点往往从当事人谈论自己的苦恼的方式中可以看出。如果总是把自己的问题归咎于大他者，那就不同于这样的情况：除此之外，症状还牵涉到自己。如果责怪完全归咎于自我之外，那说明是精神病。我们可以观察到，这与大他者真正应该受到谴责的情况是如何相容的，在这种情况下，主体是一系列暴行或虐待的受害者。然而，在神经症的案例中，总是有怀疑或内疚的边缘：“他们对我做了所有这些，但我自己的参与是什么？”临床医生必须谨慎，因为很明显，外部的悲剧给病人留下了烙印：再一次，重要的是这些悲剧是如何被处理的，如何被主观化，如何成为病人生活的一部分。
这种外力作用于自我的感觉通常被称为“心理自动症”，由塞格拉斯描述，然后由德·克莱兰保（De Clérambault）详细阐述。正如一位住院的妇女所解释的那样，“人们不是为我工作，而是对我工作。”她说，“我处于被人思考的位置”。内在和外在的活动不再受自己的控制，精神病主体可能会感到受外来力量的摆布。“我的手脚自己工作......思维来找我，我不知道从哪里来的，但思考的不是我，”一位病人说。“我所做的一切就像一台机器，它自己工作，不需要我”。这个人感觉到自己被行动、被谈论、被思考，但却不是自己行为的主人。他们被逼着去思考、去感受、去记忆、去理解。他们可能不承认他们的思想是他们自己的，而是以某种方式插入到他们的头脑中，所以他们觉得他们是受一些外部机构的权力摆布。
这里的关键特征是外在强力或压力的概念。一个人可能会感到自己的思想被大声重复或评论，意图可以被广播。“当我说些什么的时候，好像听到远处有人在重复，”布洛伊勒的一个病人说，“当我停止说话的时候，那些声音就会重复我刚才说的话。”塞格拉斯将“思想回声”定义为一种信念，即相信一个人的思想会被其他人听到，尽管在这里，思想和声音的体验方式有很多不同，但它们有一种共同的外部性的感觉。这个人自己的想法变得奇怪，不知何故与他分离了。在占有的现象中，外部影响的感觉也许是最纯粹和最强烈的，在占有的现象中，人们相信某些外部机构已经控制了一个人的思想和身体。
这里看似是精神病最极端的表现，却被许多早期研究者与常态本身联系起来。皮埃尔·雅内和亨利·埃曾指出，精神自动性是日常现实的一部分，即使我们通常没有意识到这一点。他们唤起了我们自己的那些不遵循自我的支配、不受意识控制的方面。每个人都会以某种方式体验到自动性，精神病学家查尔斯·亨利·诺德（Charles-Henry Nodet）观察到：“病态的不是自动性，而是主体赋予它的符号。”再一次，重要的不是现象本身，而是我们赋予它的位置。
例如，语言自动症在日常生活中经常发生。乔治·仲马（George Dumas ）收集了一些例子，当他的脑海中突然冒出一些话语时，仿佛完全是自发的。还有一次，当他穿上鞋子的时候，“律师的数量是有限的。”他列出了大约60个这样的短语，都很简短，有着口头意义，但与上下文没有明显的关系。对大仲马来说，这就是真实的精神自动主义，而区分精神病和非精神病主体的，就是他们对强加给自己的话语有多认真。
如果我们不用太认真地对待这种事情，生活自然会轻松一些，正如拉康后来所评论的那样，但精神病主体恰恰是认真对待事情的人。邻居发脾气的“你好”，老板的冷淡，朋友说话时语气的细微变化，都是日常生活的一部分。如果我们把这些都当真，一天都过不下去。而这恰恰是一些精神病主体所报告的。对这些细节的解释很可能是正确的，但日常迹象的放大却会让人难以忍受，从而产生猜疑、争吵或与环境的长期摩擦。
通常，这些细节都是严格按照想象来理解的，就好像这个世界只有自己和对方。邻居的暴躁被解释为自己所做的事引起的，老板的冷淡是由于自己的过失引起的。没有提到第三方可能是原因，也没有提到另一方因自己生活中与患者无关的事件而分心的可能性。有趣的是，当第三方的想法真的出现时，很可能是一种妄想：“老板很冷漠，因为有人告诉他们关于我的坏话。”第三方似乎是一种恶意的存在，而不是一种调停、安抚。
这种对细节的精神敏感常常会揭示一些真相。尽管邻居可能不会因为这个人的任何过错而变得暴躁，但他们的暴躁还是被发现了。在治疗中，精神病患者擅长捕捉临床医生的情绪，这意味着精神病患者通常能看穿日常生活中的常规和表象。古老的精神病学用“精神病的讽刺”一词唤起了这一点。当治疗师说“我关心你”时，他们可能会非常怀疑，因为他们很清楚这是治疗师应该说的。认识到这一点，20世纪50年代美国对精神病的一些最显著的实验治疗旨在完全坦诚：治疗师会侮辱患者，说出性幻想，甚至在治疗过程中睡着，如果他们碰巧累了。
精神病的讽刺表明了对语言游戏和幻象的理解，而世界建基于其上。与其沉浸在其中，不如保持一定的距离，这样才能有更准确的视角，这无疑是精神病主体经常有突破性发现的原因之一。他们能看到别人视而不见的东西。一个年轻的精神病患者描述了他童年时所谓的'顿悟'时刻。有一天，他意识到'上帝'这个词其实可以是其他任何一个词：这三个字母的选择完全是任意的。他解释说，这意义重大，因为这是他在此之前对世界经验的结晶：比如在学校的集会上，他知道所有的孩子都静静地坐在那里听校长讲话的场面是一种“假象”。权威的归属是“没有任何根据的”。
我们在这里也可以想到贾里德·李·洛夫纳（Jared Lee Loughner），他在2011年1月枪杀了女议员加布里埃尔·吉福兹（Gabrielle Giffords），震惊了世界。调查者在确定她在什么时候成为潜在的迫害者的过程中，发现了一个引人注目的插曲。三年前，洛夫纳在一所社区大学入学，参加了吉福兹与选民的一次户外会议。他曾提交了一个书面问题，问道：“如果文字没有意义，那政府是什么？”。如果缺失回应造成了一种迫害性的紧张关系，那么这个问题就说明了洛夫纳面临的真正问题：如果象征性的秩序是毫无根据的，那么谁又怎能声称拥有合法的权威？因此，阴谋论的噩梦萦绕在他心头，每一个阴谋论都代表着无根据的滥用权力。
精神病患者看穿常规的能力常常被误解为缺乏智力。在二十世纪早期，用来评估病人心理能力的最常见的测试之一是讲故事，然后问问题。在Burghölzli诊所，他们用“驮盐的驴子”这个故事。一头背着盐袋的驴子不得不过河。他注意到，跌倒后，由于盐在水中溶解，他的负担减轻了许多。第二天，他背上的是一袋海绵，他故意摔倒，结果发现海绵会吸水，所以他变得更重了：真的很重，他淹死了。当一个病人被要求解释发生了什么事时，他回答说“驴子想淹死自己”。与其说这是一种认知错误或是他自己心理状态的投射，不如说这是在揭示这个故事潜在的真相：可怜的驴子厌倦了为别人当奴隶，记不起海绵是干什么的，死于精神病学本身曾经研究过的“意外自杀”。
精神病现象的仇外变态特征可以产生多种反应。这个人可能试图对抗攻击他们的力量，或者只是观察、记录或消极地接受它。如果他们在打架，临床医生会很快知道，因为他们经常需要治疗帮助或药物治疗。如果反应比较消极，可能很难把握到底发生了什么。一个重要的线索将在于这个人如何承担自己的被动性。这两种情况是有区别的：一个人总是照着别人说的去做，也许对这件事怀有怨恨，也许是因为害怕失去主人的爱而服从；另一种情况是，这种服从不会产生任何冲突。对服从命令没有任何愧疚感或抗议，没有尴尬或犹豫不决，只是一种没有主观影响的服从，仿佛与告诉我们该做什么的话语有一种近乎反射式的关系。
这种语言的穿透性在精神分裂症中尤其明显。言语往往会对人产生立竿见影的效果，仿佛没有任何障碍将他们与被告知要做什么或是什么隔开一样。自然，这可能很符合某种社会顺应性：如果我们听命于人，生活可能会顺利进行。这可以帮助我们理解格雷戈里-贝特森和他的团队所阐述的著名的双重束缚理论（double-bind theory）的一个方面。如果一个人从小不断地从环境中接收到矛盾的信息，那么疯狂的基础可能就会建立起来。他们可能被告知不要做某事，但同时收到他们应该做的信息。也许在这里，对语言渗透性的关注会对这种观点产生微妙的影响：问题不在于接收相互矛盾的信息，而在于必须服从所听到的。正是这种服从——这意味着一个人必须同时遵循这两个信息——造成了僵局。
渗透性在某些情况下可能是惊人的，而在其他情况下则是不引人注意的。例如，病人的乱交行为可能被解释为歇斯底里症的症状。接二连三地遇到男人，没有节制的性行为，接着抱怨找不到合适的男人，这可能被理解为一种问女性性的方式：女人对男人来说是什么？一个女人怎样才能被爱或被渴望？然而，对细节的深入研究可能会表明，在相遇的时刻，没有任何主体现象：当男人向她求婚时，她可能只是跟着他走，好像必须服从他的话似的。这个人可以感叹没有恋爱关系，但在最初的那一刻可能没有真正的抗议，没有抵抗和怀疑。正是这种顺从，才暗示了一种心理结构。
另一个重要的诊断指标是这个人是如何划分他们的现实的，这与我们所看到的非常核心的怀疑和确定的问题有关。象征秩序的主要特征是建立了一个划分和对比的体系，将我们的世界分割开来。这样的系统总是从二元对立开始，比如男性—女性，有生命—无生命，人类—动物。随着它们变得越来越复杂，每一个对立的术语都会吸引更多的术语，这些新增加的术语会修改最初的系统，以产生疑问和某种流动性。因此，许多儿童故事正是涉及这种滑动：坏的东西包含在好的东西中—美味苹果中的毒药—或好的东西在坏的东西中被发现—变得友好的食人魔，怪物背后的仁慈巫师。
在精神病中，象征界不像在神经症中那样被印刻出来，它可能仍然被还原为最小的初始二元，没有弹性和运动性。在皮埃拉·奥拉涅尔（Piera Aulagnier）讨论的一个案例中，对于这个黑白混血儿来说，世界被分为“黑”和“白”。凡是白色的东西就会被认定为迫害者，凡是黑色的东西就会被认定为要复仇的受害者。这种僵化的将世界划分为二元的做法，显示了与我们在神经症中发现的相反的情况，在神经症中，术语之间存在着滑动，对世界的思考方式存在着内在的疑问。如果一个精神病患者能把世界分为“男人”和“女人”或者“好人”和“坏人”，那么神经病患者就永远无法确定：一个男人可能太女性化，一个女人可能太男性化，而人又是好人又是坏人。虽然在很多精神病的案例中，这种对二元的强调现象并不明显，但我们还是经常遇到它们。
在Morel描述的一个案例中，病人把世界分为好坏对立的两部分。这位年轻女性在通过中学考试后开始出现问题。在此之前，她的姐姐被认为是'坏'的，像她的父亲，而她则是'好'的，女性的，像她的母亲。这种初级的划分建立了一种妄想的亲子关系，帮她组织了她的世界，直到考试。现在，她觉得自己身上散发着一种 "臭味"，周围的人都在暗示她。精神病的第一个诊断标志是好坏对立的固定性，它不允许辩证或改变。
僵化的二元论可以从人的言语中推断出来，有时它们很快就会显现出来。二元论的术语，如好-坏，出现的频率如此之高，其重要性显而易见，仿佛没有它们，他们对世界的体验就会消解。这些二元论可能是对他者欲望的基本解释，因此对这个人具有至关重要的保护功能。史瑞伯将上帝分为上位神和下位神，这是他的妄想建构中的一个重要时刻，帮助他将恶性的东西与他认为已经侵入他的经验的比较良性的力量分割开来。
就像二元论的术语在主体的话语中会有特殊的分量一样，单个词语或表达方式也可能具有特殊的价值，就像言语中的关节或订书钉一样，是确定意义的必要条件。正如我们在上一章所看到的，语言特异性（verbal idiosyncrasies）是精神病的一个共同特征，一个语言暗示、一个双关语，甚至是某个词的谐音，都可以说明妄想的存在。旧词的新用法，新词的创造，或者听者理解新词含义的假设，都是精神病的典型症状。重要的是一个词、一个短语或一个公式的固定性。它在某人讲话中所有唤起有问题的意义的点上反复使用，可以具有与新词相同的功能。当一个不可符号化的点被接近时，词语或语法序列就会变得凝固，以防止接近这个洞。
在这里我们也应该考虑情绪和情感，因为它们经常被用来诊断精神病。如果这个人看起来过分封闭，无法体验情感，甚至处于木僵状态，在过去就会被怀疑为精神分裂症。今天，大多数临床医生都比较谨慎，但仍有将情感作为诊断工具的倾向。这一点的不可靠是显而易见的。有些人可能看起来有紧张症，但是后来透露出了他们选择不表露的情绪强度，就像有些人可以显示过度的情绪，这只是为了取悦期待它的人。伊迪丝·雅各布森（Edith Jacobson）在20世纪50年代给出的建议仍然绝对准确：她警告说，情感永远不足以做出诊断，尽管情感的质量和强度可以为潜在思维过程提供线索。正是这些最终解决了诊断问题。如果说情感和情绪在这里必须被小心地置于语境中，那么在力比多定位的相关领域可以找到诊断线索。对于神经症来说，力比多或多或少地局限于性感带，尤其是性器官，通常表现为消极的迹象：我们得不到我们想要的，满足感太短暂，等等。我们追求快乐的时刻，但它们转瞬即逝，往往达不到我们的期望。同样地，满足的源泉也位于身体之外，在我们渴望的人之中。因此，对于神经症来说，力比多是有限的，而且更多地是负的而不是正的。然而在精神病中情况就不同了。
在这里，力比多与消极性的联系比与积极性的联系要少：它不是太不存在，而是太存在，精神病必须经常保护自己免受它的影响。它要么位于身体里，如精神分裂症，要么位于某个大他者身上，如偏执狂。在精神分裂症中，自残可能是一种将力比多从身体中去除的方法。而打击大他者可能是试图否定偏执狂中的力比多。在所有形式的精神病中，由于象征性的东西没有像在神经症中那样被内化，所以会有非典型的力比多的局部化。每一个案例都能给我们一些启示。
有时候，这种现象是惊人的：狂喜或幸福的状态，精神病学家奥斯瓦尔德·布姆克（Oswald Bumke）在二十世纪初将其登记在案。这些状态的特点是，兴奋从外部冲击人。它往往没有任何准备，只是以压倒性的力量出现，就好像他们自己的身体兴奋是一种外部现象。不像神经症，对这种兴奋进行追求，它们只是不声不响地呈现出来。这种唤起或兴奋的时刻或状态可能与发现、启示或灵感有关。在更为谨慎的形式中，一个人可能会有奇怪的身体感觉，他们更愿意对此保持沉默，这些感觉被体验为快乐、痛苦或身体的不适。有时，这些感觉可能会产生疑病症和困惑感。直接表达情绪，而不是隐藏情绪，有时也是精神病的一个标志。此人可能会大笑或哭泣，或体验到自己无法控制的强烈反应。不是压抑使人的感情无法表达或混乱，而是它们就这样清晰地出现，仿佛人所说的某个事件或经历与反应之间有一种连续性。与一些童年场景有关的情感在几十年后仍像当时一样存在。不管它们有意识的意图是什么，这里的感觉绕过了能够给它们加密的思想网络，回到人的身体里。
关注我们在本章中所讨论的问题，可以区分神经症和精神病，这对临床工作至关重要。如果没有它，我们仍然被困在不断扩大的心理健康标签领域，每一个表面症状都会转化成一些新的诊断实体。这种倍增肯定会使制药公司受益，他们渴望为自己的产品找到新的目标，也可能对一些试图用标签来识别自己的患者有所帮助。但它忽略了基本的基本结构，而我们需要认识到这些结构，才能设计出真正的治疗策略来与精神病工作。
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