如何认识《伤寒论》之厥逆证？

青年中医李铎11-17

《伤寒论》认为的厥逆证，皆以手足厥冷为共有症状，而阴阳气不相顺接，则是各种厥证的共同病机，不论何种病证，凡阴阳失去平衡，表里之气不能协调、贯通，便会产生厥逆。从病因病机上划分，可有如下厥逆证：

阴阳两虚证，误发其汗，致阳气更虚，不能四布而厥，治以温中扶阳，方用甘草干姜汤，重在温复中焦阳气，中阳得复，则阳能四布而厥自愈。

阴寒内盛，阳气大衰，治以回阳救逆，方用四逆汤。

阴寒内盛，格阳于外，治以破阴回阳，方用通脉四逆汤。

阳亡阴竭，治以回阳救逆，益阴和阳，方用通脉四逆加猪胆汁汤。

寒浊中阻，治以温中散寒，方用吴茱萸汤。

血虚寒凝，血脉不通，治以养血通脉，温经散寒，方用当归四逆汤。

热邪深伏，阳气被阻，治以清解胃热，方用白虎汤。

肝气郁结，气闭阳郁，治以疏肝解郁，方用四逆散。

痰涎雍盛，胸阳被遏，治以涌吐痰实，方用瓜蒂散。

热实内结，阳气被郁，治以攻下实热，方用大承气汤。

水停心下，胸阳不布，治以温胃化饮，方用茯苓甘草汤。

上热下寒，阳气郁遏，治以清上温下，发越阳气，方用麻黄升麻汤。

冷结膀胱关元，阳气不振，治以温里扶阳散寒，治以内服四逆汤。配以灸关元、气海穴。

厥阴是阴尽阳生之地，病情演变多趋极端，阴邪胜则厥冷，阳气复则发热，正邪互胜，故可见厥热交替的厥热胜复证。为此，临证时可根据厥冷与发热时间的长短，程度的轻重，来判断阴阳消长、病势进退和预后的吉凶。《伤寒论》中提出下列几种情况，可供参考：

厥热相等：表明阴阳趋于相对平衡，正复邪去，病能自愈。论中原文336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”

热多厥少：为阳复而阴退，病趋好转，论中原文341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈……”

厥多热少：说明正不胜邪，阳复不及，为病进。论中原文342条：“伤寒厥四日， 热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”

热不除：发热持续不退，即为阳复太过，亦为病进。论中例举下述变证：①热伤上焦气分可致汗出、咽痛、喉痹。②热伤下焦血分可致无汗、下利脓血。③热伤经脉，气血壅滞可发痈脓。

需要注意的是，少阴病的阳衰致厥证与厥阴病篇的血虚寒凝致厥证有很大区别。

血虚寒凝致厥证即当归四逆汤证，原文351条指出：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”

其病机与少阴阳衰致厥有别，乃因素体阴血不足，复感寒邪，气血运行不畅，四肢失于温养所致。其主证除手足厥寒外，尚见因血虚寒凝，血运不畅所致的脉细欲绝证，虽可兼见寒邪凝滞经脉、胞宫产生的某些见证，但无下利清谷等阴盛阳衰征象。治疗上以养血通脉，温经散寒为主法。

少阴阳衰致厥证虽同为虚寒性病证，但其病机的关键在于心肾阳虚，阴寒内盛，其脉多呈现微脉，而有下利清谷等脾肾阳虚的见证，在治疗上以四逆汤破阴回阳。