上级医师查房记录范文 内科上级医师查房记录范文
2012.7.29.8 30 万海玉副主任医师查房记录
万海玉副主任医师查房今日查房仔细询问病史 患者为41岁中年男性 以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状轻微咳嗽、咳少许粘液样痰既往3年前有肺结核规律治疗史半年前有胆囊炎病史。查体 口唇无发绀气管、支气管呼吸音粗双肺未闻及干湿罗音心律齐未闻及杂音腹软右上腹无压痛 墨菲氏征 一 血常规WBC10.7*10/L,L14.7% N77.8%肝肾功、血糖、 电解质无明显异常 2月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成根据以上资料万海玉副主任医师考虑诊断为右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌治疗方案暂不改动注意加强饮食营养避免呼吸道感染增
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强体质。
高继英
缺“当前治疗措施疗效的分析”
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2012.7.28.9 00刘汉超副主任医师查房记录
刘汉超副主任医师查房今日查房仔细询问病史 患儿1岁 因“咳嗽、发热6天”入院有明显受凉病史否认有异物吸入病史 以发热、咳嗽为主要症状发热为阵发性具体体温未测发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体 T37 C呼吸平稳 口唇红润咽部充血气管居中双肺呼吸音粗可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音心律齐有力腹部未见异常血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任医师考虑诊断
为支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别仅有症状相似无明显呼吸音低双肺叩诊未见浊音不支持。 目前治疗同前无改动加强呼吸道感染管理母乳加辅食喂养继续观察病情变化。
尼日阿呷
缺“当前治疗措施疗效的分析”
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2012.7.31.8 30陈吉华主治医师查房记录
今日陈吉华主治医师查房查看病员追问病史听取病史汇报后嘱患者中年男性因“反复剑突下疼痛3月”入院入院时全身皮肤、粘膜无黄染腹软剑突下压痛无反跳痛及肌紧张肝区轻叩痛 门诊彩超提示胆囊颈结石故目前明确诊断为结石性胆囊炎易与胃炎混淆但胃炎多有反酸、嗳气、疼痛与饮食有关 胃药治疗有效多可鉴别。目前继续完善各相关检查三大常规、血型、 P T、 AP TT、TT、肝肾功、血糖、 电解质、输血前检查、胸片、心电图。择期手术治疗遵医嘱执行。
宋华敬
缺“当前治疗措施疗效的分析”
2012.8.3.8 00蔡九林主任查房记录
今日蔡主任查房在详细询问病史及查体后总结如下老年男性患者 因“反复咳嗽50年加重伴发热5天”入院病程长起病缓。入院时生命体征平稳精神差 咽充血胸部桶状肋间隙增宽 叩诊呈过清音双肺呼吸音粗 闻及少许湿罗音心-余无特殊。胸片示肺纹理强心电图示窦性心律不齐。综上蔡主任考虑诊断慢性支气管炎急
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性发作、肺气肿。应与哮喘、 COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别依据病史、查体及辅助检查可排除。下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查治疗仍予以抗炎对症多休息防受凉合理饮食。
黄明洪缺“当前治疗措施疗效的分析”
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