第九节 呕血与便血
一、呕血
呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血一般伴有黑便，但黑便不一定有呕血
病因
1.食管疾病 反流性食管炎、食管息室症、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等
2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡，由药物和应激引起的急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌等
3.肝胆胰腺疾病 常见的有肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、急慢性胰腺疾病、胰腺癌合并脓肿破溃等
4.急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等
5.血液病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病等
6.其他 尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等
临床表现
1.呕血与黑便 呕血前常伴有上腹不适和恶心、随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、其在胃内停留的时间长短以及出血部位不同而不同。出血量多、在胃内停留时间短，出血位于食管则血液鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁红蛋白，欧呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便
2.失血性周围衰竭 出血量占循环血容量10%一下时，病人一般无明显临床表现：出血量占循环血量的10-20%时，可有头晕、无力等症状、多无血压、脉搏变化；出血量达循环血量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏加快等机型失血症状；若出血量在循环血量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现
3.血液学改变 急性出血早期，血象无明显改变，由于组织液渗入、血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少
4.发热 多数出血量大的病人在24h内出现发热，一般体温不超过38.5°C，可持续3-5d
5.氮质血症 呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24-48h可达高峰。若无继续出血，3-4d后即可降低至正常
伴随症状
1.上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌
2.肝脾肿大 呕血伴肝区疼痛，肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白阳性者多为肝癌；若有肝肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍者，提示肝硬化门静脉高压
3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身粘膜出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等
问诊要点
1.确定是否为呕血 应排除口腔、鼻咽部出血和咯血
2.呕血的诱因 是否有饮食不当、暴饮暴食、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史
3.呕血的颜色 可帮助推算出血部位和速度
4.呕血的量 可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量
5.病人的全身情况 是否有口渴、头晕、黑蒙、立位时是否有心悸，心率变化，是否有晕厥或昏倒等
6.过去是否有，慢性上腹疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良史，是否有肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量和反应等
二、便血
便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑红
病因
引起呕血的病因均可引起便血。此外便血还可见于
1.小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠息室炎或溃疡、肠套叠等
2.结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠息室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等
3.直肠肛管疾病 直肠肛管损伤，非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、肛裂、肛瘘等
临床表现
便血多为下消化道出血,可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歌性出血,便血的颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色;若出血量小、速度慢,血液在肠道内停留时间较长,则可为暗红色
1.鲜血便常见于疮、肠息肉、直肠脱垂肛裂等痔疮和肛裂常在便后出血,血液不与粪便混合;肠息肉和直肠脱垂常在排便时出血,且排便后停止
2.黑便为上消化道出血的最常见症状之一。主要因为血液在肠道内停留时间较长所致。
3.脓血便阿米巴性疾多为暗红色果酱样的脓血便,急性细菌性痢疾多为黏液脓性鲜血便,溃疡性结肠炎可呈黏液脓血便,并伴有左下腹疼痛。直肠癌病人的粪便中也常混有黏液和血液。
4.隐血便消化道出血每日在5ml以下者,无肉眼可见的粪便颜色改变,称为隐血便,隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高,但有一定的假阳性,使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测,可以避免其假阳性。
伴随症状
1.腹痛慢性反复上腹痛,且呈周期性与节律性,出血后疼痛减轻,见于消化性溃疡;上腹绞痛或有黄疸伴便血者,应考虑胆道出血;腹痛时排血便或脓血便,便后腹痛减轻,见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎;腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈痛等。
2.里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。感觉排便未净,排便频繁,但每次排便量甚少,且排便后未感轻松,提示为肛门、直肠疾病,于痢疾、直肠炎及直肠癌等
3.腹部肿块应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠及 Crohn病等
4.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者,便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张,提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
5.发热便血伴发热常见于传染性疾病,如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤,如肠道淋巴瘤、白血病等。
6.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者,可见于急性传染性疾病及血液疾病,如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
问诊要点
1.便血的病因和诱因是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色、性状及其与大便的混合关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因
2.便血量如同呕血量一样,可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响,需结合病人全身表现才能大致估计失血量。
3.病人全身情况如是否伴有头晕、眼花、慌、出汗脸色苍白等,可以帮助判断血容量丢失情况。
4.过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史,有否使用抗凝药物,有否胃肠手术史等。
5.有无特殊饮食嗜好,有无毒物射线接触史。