【基层常见疾病诊疗指南】室性心动过速基层诊疗指南（实践版·2019）
单位：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志,2019,18(11): 1057-1063
一、定义与分类
（一）非持续性室性心动过速（NSVT） NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100~200次/min，在30 s内自行终止[1,2]。 （二）持续性单形性室性心动过速（SMVT） 是指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间>30 s，或虽然<30 s，但伴血液动力学不稳定的室性心动过速[3]。分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速（IVT）。 （三）多形性室性心动过速 多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率>100次/min的室性心律失常。多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速（TdP）。TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因[4]。 （四）心室颤动/无脉性室性心动过速 心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。 （五）室性心动过速/心室颤动风暴 室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群[5]。
二、病因和诱因
（一）心血管疾病 1．NSVT： 肥厚型心肌病NSVT的发生率约20%~30%，肥厚型心肌病合并NSVT的患者，每年猝死率为8%~10%[6]。扩张型心肌病患者无症状性NSVT发生率40%~70%，猝死的风险也较高[7]。主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者，NSVT的发生率为25%[8]。在心力衰竭患者，约30%~80%有NSVT[9]。心肌梗死48 h后至第1个月，NSVT发生率约为5%~10%,且NSVT的发生与新发和陈旧性心肌梗死患者死亡率明显增加有关[10]。 2．SMVT： 可发生于无结构性心脏病和结构性心脏病患者，基础心脏疾病及相关临床资料常可提示其潜在的发生机制及室性心动过速起源部位。根据室性心动过速的发生机制可分为自律性增高、触发活动及折返三大类。接近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，如缺血性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和瓣膜病等,以缺血性心脏病最为常见。长QT综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、Brugada综合征和早期复极综合征等遗传性心律失常综合征患者的心脏并无结构性变化，但常发生多形性室性心动过速或心室颤动，病因往往与遗传基因的突变相关。合并结构性心脏病的多形性室性心动过速或心室颤动最多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其次为扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、复杂先天性心脏病、瓣膜病和心肌炎等。 （二）药物和毒物作用 许多室性心动过速是由于药物或毒物引起，如洋地黄类、抗心律失常药物（尤其是Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物，如奎尼丁）、拟交感胺药物、罂粟碱、三环类抗抑郁药物等，均可诱发室性心动过速。凡是可引起QT间期延长的药物，均有致TdP的可能。 （三）电解质紊乱和酸碱平衡失调 低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等常成为室性心动过速的诱因，即使无明显器质性心脏病的患者也常常诱发室性心动过速，在有器质性心脏病的患者更容易发生室性心动过速。 （四）其他 长QT综合征、Brugada综合征等，室性心动过速是常见症状，往往是心脏猝死的高危人群。多数特发性室性心动过速无明确器质性心脏病可查。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断标准 典型室性心动过速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。 1．症状： 室性心动过速的临床表现与室性心动过速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。NSVT有时可无症状，SMVT发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。 2．心电图表现[11]： 见图1。 图1 QT间期正常的多形性室性心动过速的心电图表现 （1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。 （2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。根据QRS波形态分为单形或多形室性心动过速。 （3）心室率通常为100~250次/min。 （4）部分患者可见心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。 （5）心室夺获与室性融合波：室性心动过速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获和室性融合波的存在为诊断室性心动过速提供重要依据。 （6）心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。见图2。 图2 心室颤动的心电图表现 （7）室性心动过速/心室颤动风暴：是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次。见图3。 图3 室性心动过速电风暴的心电图表现 （二）鉴别诊断 需要与宽QRS型室上性心动过速鉴别。 鉴别诊断的原则[3]： 1．首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接电复律。 2．血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速。 3．通过12导联心电图寻找室房分离证据。若有室房分离（图4)，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。 图4 房室分离的心电图表现 条件允许的情况下可使用以下方法进行鉴别诊断： 1．特征性的心电图表现进行快速判断[12]： （1）是否存在房室分离（图4），房室分离诊断室性心动过速的特异性高达100%，但敏感性差。 （2）是否存在无人区电轴（图5）[13]：无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向。无人区电轴诊断室性心动过速的特异性几乎为100%，但该标准对右心室室性心动过速无效。 图5 无人区电轴[13] （3）是否存在胸前导联QRS波同向性[12]（图6）：胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。 图6 胸前导联QRS波同向性[12]的心电图表现 2．可常参照aVR单导联法、Brugada或Vereckei法等方法进行分析[12]，其中aVR单导联法最为常用[14]。 （三）基层医疗机构转诊建议 1．血液动力学不稳定的室性心动过速原则上应该就地处理，包括电复律和药物治疗。 2．若处理有困难，在病情稍稳定后，使用带有抢救设备的救护车转院。 3．合并器质性心脏病发作的持续性室性心动过速、多形、多源性室性心动过速应在进行基本处理后尽快转上级医院进一步诊治。 4．特发性室性心动过速可转至上级医院确定有无非药物治疗的可能性（如射频消融术）。
四、治疗
（一）治疗原则[3] 1．评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室性心动过速。 2．消除诱发室性心动过速的诱因。 3．积极针对原发病进行治疗。 4．预防室性心动过速再发。 5．预防猝死。 （二）直流电复律 血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。 1．非同步电复律： 适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。 2．同步直流电转复： 适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的阵发性室性心动过速。 （三）抗心律失常药物[3,15,16] Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物都是可采用的有效治疗措施，但Ⅰ类抗心律失常药物对器质性心脏病患者负性肌力作用明显，在预防室性心动过速复发和降低猝死方面作用不明显，有时甚至有害，因此应谨慎应用。用于预防室性心动过速复发或长期给药时，一般使用Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮、索他洛尔与β受体阻滞剂联用。 1．Ⅰ类药物： 利多卡因（Ⅰb类药物），适用于血液动力学稳定的室性心动过速（不做首选，与缺血相关的室性心动过速可考虑使用）和心室颤动/无脉室性心动过速（不做首选）。 对血液动力学稳定的室性心动过速，负荷量1.0~1.5 mg/kg（一般用50~100 mg），2~3 min内静脉推注，必要时间隔5~10 min可重复。但最大量不超过3 mg/kg。负荷量后继以1~4 mg/min静脉滴注维持。对心室颤动和无脉室性心动过速，用法为1~1.5 mg/kg静脉推注。如果心室颤动/无脉室性心动过速持续，每隔5~10 min后可再用0.50~0.75 mg/kg静脉推注，直到最大量为3 mg/kg。 2．Ⅱ类药物： 艾司洛尔和美托洛尔，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。 美托洛尔：首剂5 mg，5 min缓慢静脉推注。如需要，间隔5~15 min，可再给5 mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10~15 mg（0.2 mg/kg）。 艾司洛尔：负荷量0.5 mg/kg，1 min静脉推注，继以50 μg·kg-1·min-1静脉维持，疗效不满意，间隔4 min,可再给0.5 mg/kg，静脉推注，静脉维持剂量可以50~100 μg·kg-1·min-1的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可至300 μg·kg-1·min-1。 3．Ⅲ类药物： 胺碘酮，适应证为室性心律失常（血液动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速）。 用法：负荷量150 mg，稀释后10 min注射，继之以1 mg/min静脉泵入维持，若有必要，间隔10~15 min可重复负荷量150 mg，稀释后缓慢静脉推注，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24 h最大静脉用量不>2.2 g。若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量200 mg/次，3次/d。 4．Ⅳ类药物： 维拉帕米，可以用于特发性室性心动过速。 用法：2.5~5.0 mg稀释后>2 min缓慢静脉推注。无效者每隔15~30 min后可再注射5~10 mg。累积剂量可用至20~30 mg。 5．其他药物： 硫酸镁，细胞内钾转运的辅助因子，可用于伴有QT间期延长的多形性室性心动过速。 用法：1~2 g，稀释后15~20 min静脉推注，0.5~1.0 g/h持续输注[3]。 （四）不同类型室性心律失常的治疗原则和建议 1．非持续性室性心动过速的治疗建议[3]： （1）无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。 （2）无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如TdP等）。 （3）发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药，一般应使用胺碘酮。 2．有器质性心脏病的SMVT的治疗建议[1,17]： （1）治疗基础心脏病、纠正诱发因素。 （2）有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。 （3）血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。 （4）抗心律失常药物：首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药[15]。 3．无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗建议[3]： 大多数特发室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变，则需要进行电转复。起源于右心室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；左心室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。 4．多形性室性心动过速的诊治原则[1,17]： （1）血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。 （2）血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速）、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。见图7[3]。 注：室速室性心动过速；ICD埋藏式心脏复律除颤器 图7 多形性室性心动过速处理流程 5．心室颤动/无脉性室性心动过速： 见心脏骤停基层诊疗指南（2019年）》章节[18]。 6．室性心动过速/心室颤动风暴[1]： （1）纠正诱因、加强病因治疗。 （2）室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。 （3）抗心律失常药物： ①首选胺碘酮。快速胺碘酮负荷可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。 ②抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。 ③胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。 ④抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。 ⑤对持续单形室性心动过速，频率<180次/min且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。 ⑥应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。 ⑦若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。 （五）导管消融 经导管射频消融治疗对于部分室性心动过速效果明显，如特发性室性心动过速、束支折返性心动过速等，对于心肌梗死后的室性心动过速，导管消融也有一定的近期疗效。 对于既往心肌梗死和复发性症状性持续性室性心动过速患者或者表现为室性心动过速或心室颤动电风暴的患者，若治疗失败或不能耐受胺碘酮（证据级别B-R）或其他抗心律失常药物（证据级别B-NR），推荐导管消融[19]。 （六）ICD植入 2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心律学会（HRS）室性心律失常患者的管理和猝死预防指南中强调，心脏骤停是心脏性猝死（SCD）的常见原因，ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段[19]。 建议结构性心脏病患者，经最佳药物治疗，预期生存时间>1年，左心室射血分数（LVEF）<45%，有NSVT或电生理检查能够诱发出持续性室性心动过速/心室颤动、或因非可逆原因的室性心动过速/心室颤动导致心脏骤停、或不明原因晕厥，推荐到专科医院进一步评估有无ICD植入指征[19]。
五、疾病管理
（一）随访与评估 对于有器质性心脏病合并室性心动过速发作后的患者，应对患者进行定期的评估，基本的评估内容应包括询问基础疾病治疗情况，有无再发心悸等心律失常发作的症状，药物治疗情况，是否规律坚持服用药物以及药物不良反应监测。建议患者每3个月进行门诊随访1次。检查内容应包括以下方面： 1．规范化的药物治疗，包括对于射血分数降低的心力衰竭（定义为LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）来降低SCD和全因死亡率，督促患者规律服药并根据血压、心率、心律情况调整改善预后的药物的治疗方案。 2．长期口服胺碘酮治疗的患者需每半年进行甲状腺功能及X线胸片检查，必要时评估呼吸功能。如发现甲状腺功能异常或X线胸片、呼吸功能方面异常，应建议患者转至专科医院就诊。 3．至少每3个月进行电解质、肝肾功能及心电图的评估，每半年进行1次动态心电图及超声心动图的评估。如发现异常，建议患者转至专科医院就诊。 4．ICD植入的患者，如发生ICD放电或出现心悸、黑矇等症状，应尽快转诊至专科医院。即使无放电，也应定时（一般半年到1年）到医院进行ICD的测试。 5．对于年轻的（年龄<40岁）、不明原因SCD、不明原因的近乎溺死或复发性晕厥患者，若无缺血性或其他结构性心脏病，建议患者进一步至专科医院评估遗传性心律失常综合征。 6．生活方式管理：包括对结构性心脏病患者的健康宣教，健康生活方式宣教及心脏康复管理。 （二）预防 1．一级预防： 健康生活方式宣教。 2．二级预防： 早发现、早诊断、早治疗。 3．三级预防： 定期检查，规范治疗，按时门诊随诊。 （三）健康教育 1．生活方式改善。 2．了解室性心动过速的危险因素和常见症状。 3．掌握症状的判断和到医院就诊的时机。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：胡大一 于晓松
副组长：杜雪平 孙艺红
秘书长：孙艺红
心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京天坛医院心内科）；丁荣晶（北京大学人民医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（南京医科大学第一附属医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；张兆国（北京市第一中西医结合医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）
本指南执笔专家：朱俊 冯广迅 审校专家：胡大一
参考文献（略）
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