名师讲堂丨临床病例讨论——妊娠期非产科手术的麻醉管理（下）

讲 者 介 绍

薛张纲 教授

复旦大学附属中山医院

妊娠期非产科手术

妊娠期非产科手术的时机：决定手术时机的因素在于手术的紧急程度、孕期及患者意愿。如果是急诊手术，无需考虑孕期，尽早实施；如果是择期手术，尽量推迟至分娩后；如果是限期手术，推荐在孕中期（13-27周）进行，其目的是避免孕早期流产、阴道出血及胎儿致畸的风险，避免孕晚期早产及子宫增大影响术野。
 
决策麻醉方式时需考虑：①手术类型。②潜在的母体情况，包括妊娠期的生理变化、既往病史以及外科疾病的严重程度。③麻醉与手术对母胎的影响。④患者、麻醉医师以及外科医生的偏好。
 
许多麻醉医生偏爱区域阻滞，其优点在于：①避免了全身用药可能对胎儿造成的影响；②规避了全身麻醉潜在的困难气道与反流误吸风险；③有利于孕妇早期活动，减少术后深静脉血栓的发生；④连续阻滞可提供良好的术后镇痛，减少阿片类药物不良反应。但是任何手术在选择麻醉方式时，需要契合实际情况，不该勉强特定的麻醉方式，如果无法避免全身麻醉时，联合区域阻滞是合理且智慧的选择。

围术期管理

围术期的管理原则

①根本目标：保障母体与胎儿安全。

母体：改变常规的管理流程以适应妊娠引起的生理变化。

胎儿：优化母体及子宫胎盘的正常生理，避免药物的毒性作用

②管理模式：以产科、外科、麻醉科及新生儿科为基础的多学科协作。

降低胎儿风险的主要措施

①维持子宫胎盘的血流灌注，避免母体低血压。

②防止母体缺氧及酸碱平衡紊乱，高碳酸血症或低碳酸血症都不可取。

③避免或缓解子宫肌层受激引发宫缩。

④尽可能采用或联合区域阻滞进行麻醉与术后镇痛。

⑤如果条件允许，孕24-34周患者术前24~48 h可预防性使用糖皮质激素。

是否需要进行胎心监测?

美国妇产科医师协会（ACOG）指南推荐∶胎心监测需个体化，监测形式取决于孕周、手术类型及设备获取的便利性。在孕早期时，无需实施，妊娠18周后才可获得胎心监测。孕18周后，非产科手术前、后都需进行胎心评估。对于在当前孕周分娩后可能存活的胎儿，如果条件允许，可在能够提供早产儿医疗照护的机构，由专业人员实施连续胎心监测。遗憾的是，现有证据显示，连续胎心监测并不能改善胎儿结局。

围术期管理要点汇总

目前使用全麻药物最大的顾虑就是致畸（死亡、结构异常、生长受限及功能障碍），那么使用全麻药物会致畸吗？从理论上来讲，麻醉药物都有致畸的可能性，会影响细胞的信号传导、有丝分裂及DNA合成，从而影响胎儿的细胞分化与器官发生。但是，目前明确的致畸药物中没有一个是全麻药物，而明确致畸药物有沙利度胺、抗惊厥药、华法林、抗甲状腺药物、维甲酸、霉酚酸酯。相关的基础研究如火如荼，但结果常相互矛盾，难以服众。回顾性临床研究，尚未发现全麻药物致畸的确切证据。

孕妇全麻时的合理用药策略

①避免使用有争议的药物，如：N_２O、5-HT_３受体拮抗剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物。

②根据孕周及不同器官对致畸物的相对易感性选择合适的药物。

③滴定用药，避免长时间、大剂量使用某一药物。

④当可能的致畸药物能显著改善母体负担且无法替代时，应权衡利弊后再予使用。

妊娠期腹腔镜手术的优势

①减少术中对子宫的牵拉和刺激。

②创伤小、疼痛轻，减少术后镇痛药与宫缩抑制剂的用量。

③术后早期活动，减少下肢静脉血栓的发病率，降低感染、粘连及肠梗阻的发生。妊娠期腹腔镜手术的最佳时机是孕10-16周。

妊娠期腹腔镜手术的风险

①子宫或胎儿直接受到套管或穿刺针损伤。

②仰卧位时易出现腔静脉压迫综合征。

③CO_２气腹所引起的安全问题，其一是腹腔内压力增加导致母体回心血量降低和子宫胎盘灌注减少。其二是高碳酸血症引起母体和胎儿酸中毒。

优化妊娠期腹腔镜手术的策略

①进腹时采用开放方式。

②术中维持孕妇呼气末二氧化碳（EtCO₂）在30~35 mmHg或监测动脉血气。

③气腹压力<12 mmHg或采用无气腹腔镜技术。

④监测胎心及子宫张力。

⑤限制屈氏位或反屈氏位的程度，并缓慢进行体位改变，最佳体位为仰卧位并左倾15°。

⑥使用下肢抗栓泵或加穿弹力袜，增强胎盘血液循环，同时预防和减少下肢深静脉血栓（DVT）的发生。

妊娠期心脏手术的风险：体外循环所致的低温及子宫胎盘血流量的下降导致胎儿风险增高。具体因素包括：①非搏动性灌注∶有争议。②不充足的灌注压与灌注流量。③子宫胎盘系统栓塞。④母体肾素及儿茶酚胺分泌增加。⑤母体酸碱失衡，高或低碳酸血症都会产生不利影响。

降低心脏手术胎儿风险的措施

①最重要的是优化体外循环时的管理策略

◆灌注流量较一般人群增加30%~50%，且>2.5 L/（min·m²）。

◆平均动脉压或灌注压至少>65 mmHg，以保障子宫与胎盘血供。

◆维持红细胞积压（Hct）>28%。

◆限制低温的程度∶维持体温>32 ℃可显著提高胎儿的存活率。

②其他措施

◆避免母体缺氧、酸碱失衡及低血糖，连续胎心监测。

病例

01

病例1：CPB下夹层修复

手术方式∶考虑患者夹层受累情况及胎儿风险决定行Bentall术。

麻醉管理

麻醉诱导：咪唑安定3 mg、丙泊酚逐级静脉靶控输注（TCI）（目标浓度2.5 μg/ml）、舒芬太尼40 μg、罗库溴铵60 mg。

麻醉维持∶丙泊酚、七氟醚、舒芬太尼、维库溴铵、右美托咪定。

术中补液及血液管理：醋酸钠林格氏液500 ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml、少浆血4 U、血浆800 ml、Ⅳ因子凝血酶原复合物1200 IU。

体外循环情况

◆手术时长4 h 20 min，CPB 85 min，主动脉阻断65 min。

◆动脉泵流量∶2.5~3.0 L/（min·m²）。

◆灌注压∶65~75 mmHg。

◆温度：34 ℃~37 ℃。

术中血气分析

母胎转归

手术结束后患者带管送ICU监护治疗，术后第1天拔除气管导管，应用艾司洛尔、尼卡地平控制血压，产科随访胎心正常。术后第8天康复出院，出院后口服华法林治疗。术后5个月、妊娠35周时，患者入院在全麻下行剖宫产术，顺利娩出一男婴，但双下肢活动欠佳，X片显示双髋关节发育不全。

02

病例2 腹腔镜肾癌根治

麻醉方式∶全身麻醉复合硬膜外阻滞。

全麻诱导∶芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼。

气管插管后左桡动脉置管测压，术中使用七氟醚维持麻醉，硬膜外用药0.375%罗哌卡因，术中给予保温和抗栓泵防止下肢深静脉血栓形成，手术时间1 h 45 min，术中气腹压力8~12 mmHg。

术后波折：患者拔管安返病房后出现频繁宫缩，最多时2 min出现1次，给予硫酸镁持续静滴，治疗过程中反复检查腱反射正常。术后第二天转入产科进行保胎治疗，静脉滴注25%硫酸镁40 ml 盐酸利托君注射液10 mg q 4 h，进行胎心监护，密切观察宫缩及胎心情况，注意呼吸、尿量及膝反射情况，并监测生命体征。

母胎转归

术后第二天宫缩消失，胎心和胎动正常，术后第六天痊愈出院，3个月后于外院经剖宫产顺利产下一子。

03

病例3 胆囊切除术

麻醉前评估

◆体重指数（BMI）39.1 kg/m²，张口3指，Mallampati评分Ⅱ级，头颈活动度无异常。

◆3小时前吃过少量晚餐，既往无晕厥、黑朦及恶性心律失常病史。

◆麻醉方式∶全身麻醉复合硬膜外阻滞。

◆RST诱导，诱导前将患者左倾并放置嗅物位，连接抗栓装置。

◆术中使用七氟醚 舒芬太尼维持，术后硬膜外镇痛。

母胎转归

手术结束后患者拔管送ICU监护治疗，术后第1天监测胎心、胎动正常，术后第3天返回普通病房，术后第4天痊愈出院。

小 结

1.在妊娠期非产科手术的时机选择上，急诊手术不应延误，孕中期是择期手术的最佳时间窗。

2.围术期管理应以优化母体妊娠生理及维持子宫胎盘灌注为原则，在腹腔镜手术时，要低气腹压力，避免高碳酸血症。在心脏手术时，维持母体所需的血流动力学目标、高流量高灌注常温CPB。

3.虽然尚未发现全麻药物致畸的确切证据，但仍建议尽可能采用或联合区域麻醉以减少全身用药。

撰写：仇俊鑫

编校：刘家甫