病例分享第10期答案I支气管血管束/实变 支气管充气征 血管造影征
病史回顾
患者，男，48岁，咳嗽2月入院。2月前因咳嗽，干咳为主，无发热，无咯血，无盗汗，无胸痛，无呼吸困难等其他不适。在当地胸部CT右上肺为主多发病变，抗感染治疗后无变化，5u PPD 10*12mm，临床诊断肺结核，给与FDC-HRZE诊断性抗结核治疗2月无变化转诊至我院。
体格检查：无阳性体征
实验室检测:血常规正常，生化正常，尿液分析正常，肿瘤标志物正常，ESR正常，hcrp正常，5u PPD 10*12mm，结核蛋白芯片阴性，支气管镜右上支气管管壁轻度充血，肿胀不明显，粘膜粗糙，尖段支气管管壁少许色素沉着，管腔尚通畅，少量分泌物附壁，抽吸清除后。右中下及左上下支气管管壁不均匀轻度充血相，粘膜粗糙，管腔尚通畅。可见视野未见新生物。内镜诊断：支气管炎症。BF STB阴性3次，TBDNA阴性，Xpert阴性，普培阴性，真菌涂片阴性，真菌培养阴性，细胞学未见肿瘤细胞。
胸部CT：
分布:支气管血管束分布
形态等特征：多发实变+支气管充气征+血管造影征
分析病情
患者中年男性，非免疫受损患者，症状较轻，胸部CT右肺多发病灶，实变/肿块为主，沿支气管血管束分布，边界较清楚，内见支气管充气征及血管造影征，纵隔淋巴结不大，无胸腔积液，PPD阳性，微生物阴性，抗感染无好转，抗结核无好转。病理提示非坏死性肉芽肿性炎。
两条诊断思路：
影像学：患者胸部影像学似以支气管血管束分布的多发实变/肿块，这种分布特征常见的有结节病（但更多以双肺串珠样/星系样结节为主，结节聚集可形成纤维团块）、淋巴瘤、机化性肺炎、血管炎、肺隐球菌病以及淋巴细胞增殖性疾病等疾病谱。病灶边界较清晰，内见支气管充气征及血管造影征→而这影像应该最常见的就如病例分享9所示病例肺淋巴瘤（MALT）最为常见。所以单纯以影像学诊断个人倾向于肺MALT，需鉴别肺隐球菌病、机化性肺炎等。
病理：病理为非坏死性肉芽肿性炎。肺肉芽肿性病理诊断谱包括感染性疾病：结核、非结核分枝杆菌、真菌、寄生虫、麻风等；非感染性疾病谱：结节病、GPA、EGPA、异物性肉芽肿等。
从病理角度着手：肉芽肿性炎最常见的为肺结核，但抗结核治疗2月无效，而耐药结核也无细菌学依据，且病理不伴干酪样坏死，非典型肺结核病理改变，影像学以支气管血管束分布，无明显树芽征均不支持肺结核影像学改变；非坏死性肉芽肿性炎最常想到的病理为肺结节病，虽然肺结节病影像学也呈支气管血管束分布，然而肺结节病常呈双肺，常伴肺门及纵隔淋巴结肿大，虽然也可以形成肿块/实变，但其肿块/实变形成的基础为数亿粟粒样肉芽肿结节聚集呈团形成纤维肿块，此例影像肿块边界清楚，病灶周围以及胸膜下、叶间胸膜均未见结节，影像不支持结节病诊断；影像学符合肺MALT表现，但病理不支持，必要时可再穿刺；影像学符合OP，但病理不支持；HIV阴性的肺隐球菌可表现为沿支气管血管束和/或胸膜下分布的多发结节/实变/肿块，可伴晕征，支气管充气征，空洞，故肺隐球菌病可表现为此例影像学改变，肺隐球菌病病理可为肉芽肿性炎，可完善特殊染色及血隐球菌夹膜抗原进行鉴别。
此病例我科穿刺活检后因其他原因先外送第三方检验中心，病理报告为非坏死性肉芽肿性炎，未能确诊，病理回报后虽然穿刺为肉芽肿性炎，但仍然临床不考虑肺结核。待我院病理科雷美主任上班后，经临床病理沟通，考虑是否为真菌感染，并完善隐球菌夹膜抗原阳性，雷主任重新会诊病理玻片后倾向于新型隐球菌感染，病理切片特殊染色PAS、六胺银（+），抗酸及TB-PCR、Xpert均阴性。
（注：病例有点久远，未能提供病理图片）
最终诊断：肺隐球菌病
给与氟康唑治疗后复查胸部CT基本完全吸收
小结：
中国结核病感染率高，PPD阳性仅能代表结核感染，无法明确结核病，当诊断性抗结核治疗无效时，一定需及时明确诊断。
影像学同病异影、同影异病客观存在，但可为我们鉴别诊断缩小疾病谱，胸部CT为我们肺科医生的第三只眼睛，一定需要抓住影像学细节指导明确诊断。
病理肉芽肿≠结核；病理非坏死性肉芽肿性炎≠结节病；由于我国为结核病大国，病理看到肉芽肿性不管是临床医师还是病理医师，常常见到病理肉芽肿=结核病，但其实肉芽肿性疾病谱非常广，我们需要进一步明确诊断！
HIV阴性的肺隐球菌病越来越不少见，而且有一定的临床特征。常表现为临床症状轻微（体检发现或轻微咳嗽、胸闷等），常无阳性体征，常规实验室检查常正常，但胸部CT常表现为肺外周胸膜下分布为主或支气管血管束分布为主的单发/多发结节/实变/肿块，伴/不伴晕征，常伴有近端支气管充气征，或空洞。血隐球菌夹膜抗原具有较高的敏感性和特异性。