徐勇、林聪仁:如何搞定CBT中常见的3大困境(上)

徐勇:

很高兴今天有这个机会和来自台湾的林聪仁老师对谈。

今天晚上我们就认知行为治疗中很多咨询师都非常关心的,或者碰到的一些困难和问题一起来讨论。

我先简单的介绍一下自己,我叫徐勇,来自上海市精神卫生中心,我本人是一个精神科医生,也是一个心理治疗师。

林聪仁:

大家好,我是林聪仁,我目前在台湾的南部,是一位正在执业的临床心理师,从事这个工作已经有二十几年了,主要的基本治疗策略是认知行为治疗。

今天很高兴可以在线上跟各位一起来分享在认知行为治疗上面的一些经验和技巧。

徐勇:

因为我们壹心理学院收到一些咨询师反馈,在使用CBT中会遇到一些困境,比如说第一个,有时候来访者他们不配合完成家庭作业,我相信这个确实是认知行为治疗的很多初学者经常碰到的一些困难。

所以可不可以请林老师先就这个问题,结合你的一些经验或者说该如何去应对这些来访者,如果他们不配合完成作业家庭作业。

林聪仁:

我想家庭作业一直都是咨询师在操作认知行为治疗的过程中常会遇到的。

基本上我在做治疗的过程中,我比较常用的是回家练习,有时候我们在布置家庭作业,一刚开始好像就踩到了来访者的线。

可能他在学习的过程中,他常常受到一些阻碍,比如说我听到这个家庭作业,我马上就可以去联想出很多情景,在学校里面我没有办法完成作业的时候,我的老师同学会怎么反应?

我回到家的时候,家人会告诉我我应该要完成作业。

我们在治疗的过程中常常做的事情就是先避免踩到一条线,因为踩到这个线后,我需要花很多力气去处理,所以我通常会在家庭作业的布置上做一些调整,通常的做法是用回家练习的方式。

这个只是避免踩到第1条线,可是它后面还有23456条,我们要怎样去推进布置回家练习的部分,而不会去触发来访者的一些痛处。

首先难度可能要先做调整,有些咨询师在布置的过程中可能会很急,我想让来访者更快地学习一些技巧或者是一些方法。

首先我们不能用自己的思维来去看我们的来访的状态。或许你现在喝着咖啡,睡眠状态也很好。

这些回家练习对于操作者来讲,他是很简单的事情。可是对于我们的来访,他有时候就是经历长期的失眠、饮食失调,严重的情绪困难,非常多的自我怀疑和自我否定。

在这种状况之下,他的动力相对是很少的。所以我们需要在布置回家练习的时候,尽可能的降低它的难度。

这也可以让我们的来访觉得,其实我在生活中做一些小小的练习,可能对我就会有一些帮助。

所以在CBT的操作方面,第一次通常所以不会太复杂。

有时候就只是让他去观察生活中的一些事。甚至只是件很简单的事情,可能就是帮他的花花草草浇浇水。

所以布置家庭作业的第一我们要避免是名称所引发的问题,第二个是难度把控。

当确认前两点后,我们需要给来访一些理由,我们为什么要布置作业?

理由有很多种,当然这个理由你也可以视情况操作,当然我也可以不说明,我直接说今天回去有一件事情,我们回去来试着做做看,这对于您目前的状况会有所帮助。

所以我想在认知行为家作业的布置的部分,说明是一件很重要的事情。

另外我们可能还有一个部分,设计家庭练习的时候,有时候也不能单单纯自我的看法,徐涛跟来访一起来讨论,比如说来访跟你说他买了好多跟抑郁症有关的书,只是他不知道从何看起。

这时,我们可以跟着来访一起去设计回家的练习。我们或许可以让我们来访说明他大概看了哪些书,有哪些章节可能是需要去阅读的,我们可以在下一次的治疗里面去共同的来讨论里面的内容。

所以回家练习,通常是一个共同协作的过程。

CBT的整个进展是逐渐加强的,也就是说是逐次建构起来的。而且每一次的家庭作业最好环环相扣。

徐勇:

认知行为治疗是从美国发展出来的,所以家庭作业可能是从他们的英文的homework翻译过来的,其实在不同的文化里,家庭作业到底意味着什么?也是不一样的。

所以是不是要考虑到文化的敏感性,所以我觉得林老师刚才说可以用一些比如说猎奇,患者更容易接受的这种方式。

还有一点也是我觉得非常重要的,林老师补充说要从简单和容易的练习开始,我相信很多的来访者不配合家庭作业,可能很大的原因是因为治疗师或者咨询师布置的作业,很可能会让来访者感觉到他不会做,或者是非常困难。

而且林老师刚才也提到,其实有的时候这些来访者不做家庭作业或者完成的不好,其实这本身可能也是一个治疗机会。

他可能在做作业的时候,就有很多的所谓的负性想法。比如做不好的话,这个治疗师是会怎么看待我等等,其实这本身也是一个治疗的机会。

我相信很多的作业是因为就像刚才林老师说的,这些人可能因为情绪的问题或者精力的问题等,他们可能在做一些在我们治疗师看来很轻而易举的事情,但对他们来讲非常困难。

所以很大程度上可能就是作业难度会超出了来访者的一些能力,所以一定要从容易的开始。

关于第二个问题如何快速协助来访者识别并纠正,负性的消极的或者核心信念。

快速的去识别和矫正这个核心信念,我相信这是很多咨询师他们的愿望。

因为信念尤其是核心信念,大家知道这个是我们每一个人,在自己的成长经历里面,和重要的人物父母,老师等,相处的经验过程中然后发展出来的。

对自己、他人、甚至周围环境的形成都是默认的,所以核心信念比较绝对的就是概括性的这样的信念。

所以从这一点上来讲的话,核心信念意味着说它是很稳定的。稳定的意思是,因为从小建立起来的,而且是默认的,他就是正确的。所以改变本身就会其实很困难的。

但是可以说有一些来访者的他们的信念相对比较容易去改变,比如说人格障碍基础的没有的患者,他们人格基础是比较好的,比如说一些只有抑郁症,但是没有人格障碍的人。

像人格障碍的这些患者,他们的消极的核心一直都处在激活状态,他们的成长经历也不断的在强化这些消极的核心信念。我相信他们的改变难度是不一样的。

但是不管怎么样,认知行为治疗在改变就识别和纠正核心是有一些方法的,比如说在识别这些核心细节方面,它有很多技术的。

我们常用的是箭头向下,我不知道林老师台湾是不是也这样翻译的,叫down arrow 紧急的向下。

还有一种方式,我们可以从来访者的自动想法里去捕捉他的一些常见的消极主题,我们去识别那些消极的核心信念。

这些核心点识别出来后,并不是我们跟来访者说你这样的想法是不对的,而是我们用自己去帮助来访者,首先帮着他一起看这样的信念,如何发展起来的?接着我会和来访者一起来看待这些信念,包括中间信念。

然后我可能会跟他在一起讨论,比如这些信念有没有一些利弊?有哪些信念会给你带来一些妨碍?

所以我相信很重要的一点的话就是改变,我们希望来访者发生改变。不是我们告诉他说你这么想不对。我相信这种改变的愿望应该是从来访者自发的。

这肯定需要一个过程,否则如果我们直接让来访者去改变你想法或者说我们有很多初学者很容易就这些核心信念,然后和我们的来访者会陷入一些争辩。

咨询师和来访者吵起来或者争辩起来了,我相信可能是因为你只是说你这么想不对。然而来访者感到他不被理解,反而会感到被贬低,所以他会跟你吵起来。

林聪仁:

刚刚徐老师介绍了中间信念跟核心信念,在这个步骤确实不能太快。

我想要补充的是,如果照认知的行为这样的概念化的部分,我们想要快速的想要去找出核心信念的时候,首先要去捕捉很多自动化的一些想法,这些想法通常都是在情绪当下所产生很快速的这种想法。

可我们在临床上发现的,很多个案都会跟你说,当时就是很生气,我也没什么想法。其实事实上他是有的,只是他没有表达出来。

通常我会举个例子,比如我要找徐老师来做咨询,在百度时,我要输入一些关键字,如果我输入徐老师三个字,可能找出来的东西就不太一样,可能找到其他的徐老师。所以我要很精确的输入关键字,才可以找到。

这个例子想说明,他在截取练习的时候,他常常会有一些错误。比如说其他人跟他讲了一段话,他就截取某些片段,而这些片段统统都是很负面的,但是其实是很正面的,可是他曲解了意思。

所以这就需要我们尽可能快的去捕捉这些自动化思考。

认知行为治疗很强调认知概念化的部分,寻找自动化想法、终极的信念、找出核心信念,一直是治疗的核心。

很多咨询师会急着帮用户找到核心信念,就像我们刚才所举的例子,他在恶劣的环境下他存活下来,那可能意味着他的思考是有用的,只是说现在需要适度调整。

通常我们这样举例,很多来访能够去理解,我们可以触及到他的感受,理解到他所处的状况。

徐勇:

我觉得需要强调刚才林老师提到过的,像我们很多来访者在他们过去的那些经验当中,尤其我们认为是早期不良的成长经验,然后他们在这个基础上会发展出来的信念,比如说核心信念,然后再从核心信念基础上发展中间信念。

实际上,我们说中间信念,可能对他当时是必要的,也许只有在那样的环境里面,只有这样的信念,他才能够让自己感到自己是有能力的,自己是有价值的。

所以这个信念往往是中间信念,大家知道信念本身可能不是问题。

问题是他现在已经长大了,环境也改变了,但是他似乎还在成长环境里面发展出来的信念,然后来应对他现在他的生活,周围的人,这时候他就可能会碰到困难。

所以刚才林老师讲,他不是说这些信念全错了,只是应该需要适度调整,让信念变得更有适应性。

所以我们说不是告诉他这样不对,然后应该怎么去改变。这个时候可能就会陷入一些争辩,就涉及到今天的第三个问题,如果有咨询师和有来访者和我们咨询师争辩起来了,该怎么办?

林聪仁:

我想会争辩起来是有一些起因,可能在某种程度有一些和建议,或者有些移情或者有些投射。

不过我想在认知行为治疗中,更好的是我们不做过多的评价。

所以在争辩的过程中最常进入的一个模式:咨询师急着想要去调整改变来访的某些思维,可是来访出于自我保护,或者他有一个防御,然后他就会回嘴怼回来。

这个阶段,我们不要试着说服他,其实我们根本不能判断他的想法到底对还是不对。

所以在这个过程中,我们就要用苏格拉底式的对话方式,去引导他自己想出那个答案来,而不是告诉他这个思维是错的。

你可以去问很多问题,引发来访的好奇心,比如说奇怪,为什么我的治疗师会问我这个问题?引发好奇,你就要跟他进行对话,在治疗中要去创造对话出来。

刚刚徐老师提到很重要的一点,我们的来访的人格特质还有个性,这个都要考量进去。一个人的人格特质就善辩,善于进行对话,这是一个很好的能力。

可是运用在治疗里面就会造成咨询师的痛苦。所以如何很有技巧的引导他去思考出一个比较合适的答案出来,比较容易去达到一些治疗效果。

在过去的督导的经验中,有些小伙伴求好心切,想要尽快去做这个部分。你们两人的辩论中,你跟他辩论你跟他吵起来,但事实上好像没有必要性。

基本上在咨询的过程中需要协同合作,信任是协同合作的开始,如果没有信任就没有协同合作,所以如果我们跟来访者吵起来后,整个咨询的合作关系就瓦解了。

如果想要重新建立的话,这个过程是很漫长的。所以苏格拉底式的对话方式其实是有它的操作必要性的。

徐勇:

咨询师和来访者有的时候会发生争辩,一方面是跟咨询师的当时的情绪反应有关,有时咨询师可能变得会有挫败,或者说我们变得很着急想去改变他。

还有一方面刚刚林老师也提到了,我们认知行为只有两个非常重要的点,一个治疗师的态度或立场,还有一个是苏格拉底式的这种谈话或者说我们叫做提问。

这是认知行为治疗的和来访者工作的非常重要的谈话方式。

大家可能在之后的学习里面会看到,作为咨询师我们一般不会和别人争辩的。

有时候会经常问,如果来访者他对什么东西有看法。

比如说他认为别人都看不起他,有时候我们会问是什么让你觉得别人看不起你?你能不能给我一些什么所谓证据,或者说是什么东西支持你这些这样的看法?

过后我们又会问他说,你有没有一些不支持你想法的证据,我们会通过类似的问题去引导来访者,这个是引导性发现 the guided Discovery。

我们引导来访者去发现他的认知或者说这种想法有哪些错误,只要发现的话,他肯定想进行一些改变。

我觉得这才大家需要学习的,而不是靠说服来访者或者说把他辩倒了。

苏格拉底式提问包括引导性发现,我相信是很多认知行为治疗的治疗师必须学习掌握的。

下期,徐勇与林聪仁老师会针对CBT中常见的3大困境的学员问题进行解答,敬请期待!

注:

口述整理,未经作者校对

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