改善房颤患者长期生活质量 导管消融扛住重压没让人失望
在恢复房颤（AF）患者窦性心律上，导管消融比药物治疗更有效，但是对于改善长期生活质量（QOL）谁更拿手，尚不确定。2019年3月，发表在《JAMA》的一项开放标签随机临床研究CABANA，探究了二者对房颤患者生活质量的影响。
房颤是临床上常见的心律失常，卒中和血栓栓塞是其主要并发症。房颤导管消融治疗是近20年来临床心脏电生理学领域最重要的进展之一，更被认为是房颤的首选根治性方法。
不过，越来越多的研究表明，如果经过足够长时间的随访，相当一部分接受导管消融的患者会复发房颤。
由于导管消融永久性治愈房颤的可能性越来越不确定，因此当前人们的注意力，开始转向导管消融对房颤相关QOL是否有获益上。一些前期研究发现，在改善QOL方面消融比药物更有效。然而，这些研究存在一些局限性，如样本量相对较小、入选房颤患者的范围窄（主要是阵发性房颤患者）及随访时间短（通常≤1年）等。因此，导管消融究竟能比药物治疗带来多大的QOL改善，以及这些获益的持久性，仍未完全确定。
发表在《JAMA》的该项研究聚焦这一问题，探究了在改善房颤患者QOL上，导管消融是否比常规药物治疗更具优势。
该项研究将65岁或以上或65岁以下但具有至少1个卒中风险因素的2204名症状性房颤患者，随机分配至药物治疗组或导管消融组。
2009年11月~2016年4月，在10个国家的126个中心招募患者。2017年12月结束随访。
干预和对照：导管消融组进行肺静脉电隔离，由研究者自行决定是否进行额外的消融操作（1108人）。药物治疗组由研究者选择标准的节律和/或心率控制药物（1096人）。
预先定义的12个月时的首要复合QOL终点包括：房颤对生活质量影响（AFEQT）的总评分（范围，0~100；0分表明完全残疾，100分表明无残疾；有临床意义的最小差异，≥5分）、梅奥AF特异性症状目录（MAFSI）频繁程度评分（范围，0~40；0分表明无症状，40分表明症状最严重；有临床意义的最小差异，≤-1.6分）和严重程度评分（范围，0~30；0分表明无症状，30分表明症状最严重；有临床意义的最小差异，≤-1.3分）。
在随机分组的2204名患者中，中位年龄为68岁，1385人为男性（63%），946人具有阵发性房颤（43%），1256人为持续性AF（57%），中位随访期为48.5个月，1968人（89%）完成试验。
结果显示，12个月时，导管消融组平均AFEQT总评分（86.4分vs 80.9分，调整差异，5.3分，P＜0.001）、平均MAFSI频繁程度评分（6.4分vs 8.1分，调整差异，-1.7分，P＜0.001）及平均MAFSI严重程度评分（5.0分vs 6.5分，调整差异，-1.5分，P＜0.001）均比药物治疗组更具优势。
由此，研究者认为，在症状性房颤患者中，与药物治疗相比，12个月时导管消融可带来统计学显著且有临床意义的生活质量改善。这些结果有助于指导房颤管理的治疗决策。
上述研究更加明确了导管消融对于改善患者生活质量的重要意义，其治疗房颤的地位无疑进一步夯实。
但任何治疗方法肯定也会有不适宜人群，我国文件建议，存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者，不宜选择导管消融。存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
故在导管消融前，临床医生还应认真权衡风险和获益。对于房颤治疗，导管消融和药物都很重要，都有其自身的用武之地，选择患者适合的才是最重要的。
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：预防房颤相关的健康结局事件及提升患者的生活质量是房颤治疗的两个关键目标。JAMA同期刊出的CABANA试验的两篇文章分别在这两方面给出了关键性的证据：对于死亡、卒中、大出血和心脏骤停的复合结局，未观察到导管消融与药物治疗的差异；但对于心血管入院和房颤复发的次要结局，导管消融优于药物治疗。同时，对于有症状房颤患者而言，导管消融比药物治疗能更好的改善患者的生活质量。在条件允许的情况下，导管消融自然是相对有效且安全的一种选择。然而，药物治疗的患者同样可能获得相当程度的生活质量改善，并且在严重心血管结局风险方面不差于导管消融。在治疗方式的选择上，医患共同决策是最佳的策略，CABANA研究作为该主题迄今为止样本量最大的随机对照试验，为这一决策过程提供了宝贵的证据。虽然盲法的缺失可能会在患者自评的结局上引入偏倚，但安慰剂效应在长期随访的时间尺度上会逐渐减弱，该研究中长期结果的稳健性也提高了结果的可信度。）
参考资料：JAMA. 2019 Mar 15
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30874716