妇科癌症大手术患者预防VTE 前怕狼后怕虎？最优解来了！
有一部分癌症患者，没因肿瘤失去生命，却折在了静脉血栓栓塞（VTE）上，让人一声叹息。尽管指南建议采取血栓预防措施以减少因VTE导致的死亡和残疾，但因担心出血风险，医生们不太买账，尤其是VTE风险特别高的腹盆腔大手术妇科癌症患者。
2021年2月，发表在《Gynecol Oncol》的一项系统评价和网状荟萃分析，在妇科肿瘤患者中，比较了大手术之前进行哪种预防性干预能更好平衡获益与风险？
静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是腹盆腔大手术后的严重并发症，使得发病和死亡风险加倍，是第二大死亡原因。癌症患者的VTE风险是普通人群的4～7倍。具体而言，约20%的癌症患者患有VTE。
VTE的发生率因癌症类型和肿瘤负荷而异，在卵巢、胰腺、胃和结肠黏液分泌性腺癌以及脑部肿瘤患者中尤其高。
妇科癌症患者风险特殊高，不仅是来自恶性肿瘤本身以及随之而来的腹盆腔手术，还因存在其他风险因素，包括高龄、高体重指数（BMI）、合并症、激素治疗、静脉阻塞、凝血酶形成和治疗方式（例如，手术时间较长、化疗和靶向治疗）等。
既往一项研究估计，妇科癌症患者的VTE风险约为无癌症患者的14倍，DVT和PE的发病率范围分别为17%～40%和1%～2.6%。首次VTE事件发生后28天的病死率是11%，幸存者尽管接受治疗，生活质量仍会受损。因此，在这些患者中，应将预防VTE视为高度优先事项。
长期以来，血栓成因广为接受的是魏尔啸三要素理论（Virchow’s triad），即静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，甚至奉为金科玉律。已经开发出许多预防策略来减少这些因素。外科患者可采用两种方法预防VTE，即机械方法和药物方法。前者（即梯度压力弹力袜[GCS]和持续性气囊加压装置[SCD]或间歇性充气加压[IPC]设备）有助于减少静脉淤滞，并可能促进内源性纤维蛋白溶解；后者采用药物干预（例如普通肝素[UH]、低分子肝素[LMWH]）来削弱凝血级联反应，从而防止血凝块形成。
在妇科手术之前进行预防性干预可使VTE发生率降低50～70%。鉴于所有癌症患者均被归类为高危患者，美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南建议，所有接受重大外科手术的癌症患者，均应接受药物UH或LMWH来预防血栓，除非有高出血风险禁忌症。这些措施应在手术前开始，并至少持续7～10天，包括高危患者应延长至28天。尽管强烈建议预防VTE，但许多临床医生仍未充分使用这些药物。
迄今为止，只有两项系统评价评估了妇科癌症中的VTE预防。2007年的一项直接荟萃分析（DMA）仅仅评估了部分治疗方法（即UH vs LMWH、UH vs无预防）对VTE的影响。2011年的另一项系统评价纳入了9项妇科癌症相关研究，但由于数据不足未能进行DMA。此外，两项研究均未考虑出血的风险。
对腹盆腔大手术妇科癌症患者预防血栓的所有证据进行系统评价和网状荟萃分析（NMA）更新，以评价目前各种各样预防干预的效果和安全性，可以为这些患者确定围手术期和术后预防VTE最有效、最安全的方法。
发表在《Gynecol Oncol》的该项研究，检索了MEDLINE和Scopus数据库截至2020年12月25日的相关文献，鉴别出所有符合条件的随机对照试验（RCTs）。
以任何语言发表的在接受腹盆腔大手术的妇科癌症患者中评估机械和药物干预疗效的RCTs，均符合纳入条件。没有足够的数据进行汇总或比较某干预措施不同剂量/时间的研究，不纳入本分析。
感兴趣的结局指标是复合性VTE（即DVT或PE）和大出血。提取相关数据以进行直接和网状荟萃分析。评估风险比（RR）和95%置信区间（CI），并为每个结局计算最佳干预概率。该研究已在PROSPERO（CRD42019145508）中注册。
研究人员检索到1990项研究，其中20项RCTs（4970例患者）符合条件。总体偏倚风险值得担忧。
在直接荟萃分析中，对于预防复合性VTE，抗凝血酶优于UH（RR 0.69；95%CI 0.48～0.99），任何成对比较均发现大出血发生率没有差异。
在网状荟萃分析中，对于预防复合性VTE，GCS+LMWH排名最高；而对于大出血，进行治疗第一，SCD排名第二。
在聚类排名图中，SCD+LMWH最好的平衡了有效性和安全性。
由此，作者认为，预防妇科癌症术后VTE，SCD+LMWH可能安全有效。但是，应考虑患者的出血风险，以权衡治疗的风险和获益。
本系统评价和NMA在全面总结当前证据的基础上，为接受腹盆腔大手术的妇科癌症患者围手术期和术后预防VTE，提供了最佳预防策略。结果表明，就有效性和安全性而言，LMWH+SCD最优，为首选策略。
但是，没有一种预防策略能在所有方面均表现优越。因此，在这种临床环境下，未来仍需要进行更大规模的研究以及进行经济学评估，以获取更可靠的药物和非药物治疗风险获益权衡和成本效果的信息。
（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Gynecol Oncol. 2021 Feb 6;S0090-8258(21)00087-1.
Prevention of venous thromboembolism in gynecological cancer patients undergoing major abdominopelvic surgery: A systematic review and network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33563489/