张凌教授：是谁动了肾友们的骨头？
目前，慢性肾脏病（CKD）已经成为非传染性疾病死亡的重要原因。2017年全球统计有6.975亿CKD患者，占世界总人口的9.1%，其中CKD1-2期占5.0%、CKD3期占3.9%、CKD4期占0.16%、CKD5期占0.07%、透析患者占0.041%、肾移植患者占0.011%。所以说，多数人是CKD的早期状态，即1-3期，占97.8%，透析和肾移植的病人仅占0.57%。
透析患者需要综合管理透析、药物、饮食、心理、运动五驾马车，实现WHO的“健康人”目标。在前期内容中，张凌教授着重分享了透析者的饮食、心理健康及运动管理。点击回顾《张凌教授：暖春战“疫”，透析患者如何实现最佳综合管理？》。
本期内容，协和麒麟医学继续邀请张凌教授重点讲解慢性肾脏病患者（包含透析前及透析患者）对于肾性骨病的药物治疗和其他关注的问题，一睹为快吧~
慢性肾脏病患者骨痛、骨折、骨骼畸形、身高缩短……这些临床中较为常见的症状，其实都是肾脏病引起的骨骼改变。若肾性骨病不及时治疗，将导致双膝关节变形、面部“河马“样改变、胸廓突起畸形等严重不可逆转的骨骼畸形。
慢性肾病患者为何常见骨骼异常？
为何肾功能不全时易发生矿物质代谢紊乱？有哪些危害？
如何积极预防肾性骨病“雪上加霜”的发生？
慢性肾病患者骨骼异常原因
导致骨骼病变的“罪魁祸首”随分期不同而改变。导致CKD1期、2期的患者骨骼病变的主要是骨质疏松，而CKD 3-5期患者肾性骨病的主要病变是矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）。
1.CKD早期（1-2期），导致骨质疏松的原因主要包含药物使用（如糖皮质激素）、年龄增大、女性更年期、慢性肾病导致维生素D产生不足，需注重阳光照射、饮食均衡等。骨质疏松的表现包含背部逐渐弯曲，形成驼背、腰背疼痛或周身骨骼疼痛、脊椎、髋部、腕部骨折、身高变矮等。
2.CKD中晚期（3-5期）,患者骨骼病变的原因是CKD-MBD。这是CKD的一种常见且严重的并发症，体内钙、磷、维生素D、iPTH水平异常。这些指标的异常通常都“静悄悄出现”，早期并不会引起不适，不易被早期发现，需进行检验才可得知。
随着疾病进展，越来越多患者受到CKD-MBD困扰。慢性肾病患者CKD-MBD 发生率并不低，CKD3期时即有近一半患者发生，且随疾病进展，患病率逐渐增加。
随着疾病进展，皮肤瘙痒、骨骼畸形、骨痛、骨折（包含微骨折）、软组织和血管发生钙化、发生心脏问题、脑卒中或组织坏死等表现逐渐显现。
发生MBD的非透析CKD 3-5期患者，必须接受透析治疗或死亡的风险比没有发生MBD的患者高4倍以上。
为何肾功能不全时易发生矿物质代谢紊乱？有哪些危害？
一方面，因为肾脏活化维生素D的功能下降，导致低血钙；另一方面，磷潴留导致血磷升高。低钙高磷共同刺激甲状旁腺分泌PTH，最终导致继发性甲状旁腺功能亢进。
矿物质代谢紊乱及PTH升高除导致肾性骨病外，还可导致血管钙化，导致心绞痛、心肌梗塞、心功能不全、心衰、脑卒中、皮肤溃疡或坏死（钙化防御）等。
如何积极预防肾性骨病“雪上加霜”的发生？
1.第一步主动干预：CKD早期注意饮食，定期检测矿物质和生化指标水平，尽早发现指标异常，将风险掐灭于萌芽之时。随着CKD进展，增加检测频率。进入CKD5期，若使用西那卡塞，每月检测血钙等指标。
2.第二步全面出击：降低高血磷、维持正常血钙，治疗骨质疏松，控制继发性甲旁亢。
对于透析患者(同健康人群)，控制目标为：血磷：0.87-1.45mmol/L；血钙：2.10-2.50 mmol/L。
①对于血磷的控制，首先要减少磷的摄入：限制摄入蛋白质的总量，限制含磷添加剂摄入，采用正确的烹饪方式，如焯水。其次，通过药物将磷清除，根据钙及PTH水平及骨病、血管钙化情况，选择磷结合剂。
②关于如何治疗老年人骨质疏松，可以在调整生活方式的基础上（饮食管理、锻炼、日照、避免烟酒、防摔跤），进行药物治疗，根据情况选择合适的药物治疗，包含营养性维生素D、双膦酸盐（肾衰竭患者不适用）、活性维生素D及其类似物和钙剂、降钙素等。
③甲状旁腺功能亢进的治疗
甲状旁腺增生不断加重，逐渐进入不可逆阶段，因此，早诊早治是关键。
在早期甲状旁腺明显增生前开始治疗，早治疗早获益。可以选用拟钙剂或活性维生素D及其类似物。
活性维生素D除抑制PTH分泌外，有助于增加骨密度，维持肌力，降低骨折风险，但可能造成高血钙、高血磷、需合理应用。
西那卡塞是非常好的治疗甲旁亢药物，可同时降低PTH及钙磷水平，并抑制甲状旁腺增生，降低骨折及心血管风险。西那卡塞可以避免患者过早进入手术，或者终身避免手术。使用需注意：建议晚餐随餐服用或睡前服用，减轻胃肠道副作用；用药一周需监测血钙。
如使用西那卡塞出现低钙，可以联合活性维生素D应用，达到强强联合的作用。
对于高钙高磷的患者，则不适用活性维生素D，需使用西那卡塞进行降PTH的治疗。
甲状旁腺明显增生的患者，可能药物治疗疗效欠佳，对于符合指征的患者，可能需要使用甲状旁腺切除术作为最后的手段。但术后管理复杂，常出现低钙、低磷血症，需要短期应用大剂量钙剂和维生素D。
若决定进行PTX手术，术前一周停用西那卡塞。
3.最后，运动康复对慢性肾病患者非常重要。长期不运动，肌肉萎缩，心肺功能下降，生理及心理功能都可能出现障碍。
步行等有氧运动、仰卧起坐等抗阻运动、广场舞等灵活性训练，均可作为有效的运动方式，但需注意保持合理的频率，循序渐进。
慢性肾病患者运动训练达到功能改善大约需要3-6个月，可参见张凌教授讲解的《暖春战“疫”，透析患者如何实现最佳综合管理》内容，或《透析饮食宝典》。如果停止运动训练，机体生理功能在数周内就可以还原至运动前的状态。
总结
今年世界肾脏日主题“人人享有肾脏健康：从预防-检查-公平获得治疗”中，对于慢性肾脏病的“预防”包含三个阶段的工作：首先，应当是预防CKD的发生；其次，预防CKD进展，或延缓进入透析；最后，控制尿毒症症状和并发症，包括骨病、软组织钙化等的管理，努力使CKD患者达到同龄健康人生活状态（完全可能实现！）。
对于CKD患者骨健康的维护，需要做到：早诊、早治，全面出击，做到以下四点：根据医嘱，定期进行钙、磷、维生素D、PTH等指标的监测；在保证营养的前提下适量摄入蛋白质，尽可能食用含磷低的蛋白质；根据医嘱进行相应的药物治疗，科学使用活性维生素D及拟钙剂；坚持运动康复，改善各项功能。