病例分享：综合管理，未雨绸缪

肾友陈*(化名) 男性，52岁，1998年被诊断为尿毒症开始透析，1999年接受移植肾，可惜好景不长，在2007年移植肾失功重新规律透析，周转多家医院于2020年1月转入我院由郭主任管理治疗。

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患者基本情况

规律血液透析13年，目前每周透析3次，单次HD脱水3-3.8kg，每月1次血液滤过。患者一般情况良好，食欲好，但存在皮肤瘙痒。

诊断

· 慢性肾脏病5期肾性贫血

· 高血压

· 继发性甲状旁腺功能亢进

治疗过程

患者既往最高PTH2000pg/ml（2014.1），一直用骨化三醇治疗。2020.1入院查Ca:2.37mmol/L，P:2.82mmol/ ，PTH195.pg/ml患者应用骨化三醇和碳酸钙治疗。

心脏彩超

1.主动脉增宽，瓣膜增厚。

2.室间隔及左室壁增厚。

3.左室舒张功能降低，左室收缩功能正常。

4.二、三尖瓣膜未见明显反流、未见明显钙化。

X线检查

·腹部侧位片：2020-5-20

·腰椎生理曲度存在，椎体骨质结构椎间隙未见异，可见腹主动脉钙化阴影。

·为了更好地综合管理, 停用骨化三醇换用西那卡塞。治疗期间因为PTH达标情况较为理想，监测频率较低,主要监测血钙和血磷的变化。

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目前状况

Ca:2.23mmol/L，P:1.16mmol/L，PTH:209.9pg/ml，盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；司维拉姆 0.8g 1-2次/日；依降钙素20ug 1次/周。

可见腹主动脉钙化阴影，无明显骨痛、乏力症状。

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治疗体会

·大剂量骨化三醇可以控制PTH，但是长期治疗会升高血钙，血磷。因此长期大剂量骨化三醇控制PTH不是明智选择。

·西那卡塞可以有效降低血钙、磷、PTH水平，有助于综合管理。

· 加用西那卡塞可以减少VD剂量，有利于减少钙化风险。

·治疗过程中尽可能不要中断磷结合剂，否则会引起血磷和PTH的反弹。

本文作者：郭锋 山西和济肾脏病医院透析三区主任，医学硕士